主讲人 于晓晗
七年学医历程，走的是理论的道路，对临床知识知之甚少，只是纸上谈兵。机缘巧合，去年有幸拜师于齐向华教授门下，并初步接触了脉诊，被老师精湛的脉诊技艺深深地折服，遂潜心于研究脉诊。由于缺乏临床经验，始终无法切实地体会其中的奥妙。在这里记录了一些平日齐老师的脉案，跟大家分享一下。
病例1 咳嗽
宋某，男，52岁，因“咳嗽1个月，喘憋2天”于2011年8月12日就诊。1个月前患者因天气炎热大汗后进入冷气房间而致感冒，浑身酸痛，恶寒，高热39℃。于当地门诊行输液治疗，体温恢复正常，但患者仍感身体拘紧不适，恶风，咳嗽较剧，咳嗽时胸痛，以夜间尤甚，甚则彻夜不能眠，干咳痰黏，不欲饮食，近2日因劳累出现喘憋症状，舌红，苔腻黄白相间。其脉右寸浮细紧寒，久按有热感，右寸脉内壁有一轻微隆起，左关细紧，两尺沉细。中医辨证：咳嗽（外寒里热证）。处方：生麻黄9g，桂枝9g，细辛3g，半夏9g，五味子9g，干姜12g，芍药20g，炙甘草6g，炒苦杏仁15g，苏梗20g，石膏30g，沙参20g，炙枇杷叶12g，藿香12g，佛手20g，柴胡12g。2剂，水煎服，日1剂。2日后复诊，患者自述服药当晚即可安然入睡，偶有咳嗽，咳嗽时胸痛明显减轻，喘憋消失，次日中午即思饮食，饭后自觉浑身汗出，身体拘紧不适感明显减轻，2剂后患者自述诸症皆除。嘱其防寒保暖，节制饮食，以使身体稳定恢复。
按语：该患者因汗出后毛孔大开而外受寒邪所致，寒邪外闭皮毛，营卫不畅，不通则痛，外寒闭其营血，营血内郁则热发，卫气敛闭，卫外功能失常则恶寒，经过治疗后患者尽管症状减轻，但仍有余邪留于皮毛，因肺主皮毛，表闭则肺气郁闭，肺气宣发肃降失职则肺气上逆而生咳嗽；寒久郁则化热，热灼肺金，津液受损，肺失润滑则咳时胸痛，干咳痰黏，卫气夜入于阴则增其内热，故患者咳嗽夜甚。此证虽咳嗽已久，但邪仍留于表，故处方以大青龙汤为主加减，散其外寒，清其里热，化其痰结。方中使用生麻黄，麻黄性发散，力凶猛，恐其更伤肺津，故以杏仁倍于麻黄，一则可使麻黄发散无伤阴之弊，再则可补肺津、润燥化痰；用半夏、细辛、干姜重在化痰；因患者左关细紧，询之患者平素压力较大，心情抑郁，不得疏泄，故佐以佛手、柴胡、苏梗等行气疏肝之品以舒其郁结；用辛凉之石膏以解寒邪郁久化热之嫌；两手尺部沉细说明患者已有伤阴之弊，故用酸味的五味子和芍药生津敛阴，用沙参、炙枇杷叶来顾护肾阴和肺阴。
在笔者看来，患者的精神状态对疾病的转归有重要意义，所以在治疗疾病的同时注意调节患者的精神状态往往可以收到较好的疗效。
病例2 腰痛
刘某，男性，36岁，因“腰痛1年余，加重3天”前来就诊。患者自述1年前无明显诱因出现腰部疼痛，紧束感，疼痛较剧，难以俯仰，服用西药（具体药物不详）及针灸治疗后有所改善，3天前不明原因疼痛加重。患者平素喜吃凉食，脚及小腿肚发凉，面部潮红，小便频，大便溏薄，舌淡红苔薄白。诊其脉双寸虚大，微有热感，左关沉涩，右关沉弱，右尺沉细紧寒。中医辨证：腰痛（肾阳亏虚，寒湿阻络）。处方：干姜12g，云茯苓20g，炒白术30g，炙甘草9g，生附子12g（先煎），肉桂5g（后入），柴胡12g，升麻6g，桑寄生20g，桂枝12g。5剂，水煎服，日1剂。5日后患者复诊，自述服药后腰痛较前明显减轻，大便成形，1日2次，仍腰痛，小腿肚发凉。诊其脉双寸和缓，右尺沉细，紧寒之象较前好转。于上方去桂枝，加山茱萸30g，杜仲20g，红花10g，桃仁10g，怀牛膝20g。继服5剂以观后效。
按语：该患者肾阳虚衰，寒湿阻络，腰府失于温煦故腰痛，脚及小腿肚发凉，大便溏，右尺沉细寒；水寒木失温养则木陷水中，木郁攻冲腰府则腰痛难以俯仰，右尺脉紧；木郁不得生发则窜走前阴，故小便频；下寒甚则虚阳外浮，故患者喜吃凉食，面部潮红。综合四诊，患者以肾阳亏虚为本，寒湿阻络为标，治疗当温补肾阳，散寒除湿通络，兼以疏肝解郁，方用肾着汤合柴胡疏肝散加减，并在方中佐以活血理气之品。
以笔者所见，久病患者如在方中少佐行气活血之品，则多能取得较好的疗效，正如唐容川所言“久病必兼瘀”，需当脾肾之阳双补，行气与活血并行最为适宜，若单纯温补肾阳则实难奏效。
病例3 头痛
张某，男，头痛1年，加重3天。患者自诉于1年前无明显诱因出现头部胀痛，以左侧颞部为甚，头痛呈阵发性，睡眠不足时加重，休息后可自行缓解。自发病以来曾自行服用止痛片等，未系统治疗。3天前受凉后症状加重，为求系统诊疗来诊。现症见：阵发性头部胀痛，以左颞区为甚，鼻塞，咽干，后背拘紧不适。入睡困难，眠浅易醒，醒后可再次入睡，多梦，白天精神可，无头晕眼花，纳可，二便调。既往体健。舌质淡红，苔黄。
脉象：①整体脉象：浮、上、薄、刚、细、疾。②左三部整体脉象：薄、敛、直、上、疾、刚、进多退少；右三部整体脉象：薄、细、敛。③局部脉象：左寸脉：上、刚、“思”动；左关脉：敛、直、刚，有脉脊；左尺脉：敛、细、沉、枯。右寸脉：寒、“郁”动；右关脉：敛、薄、弱；右尺脉：敛、直、细、沉。
脉象分析：整体脉象“浮、上、薄、刚、细”，表征患者为木形人，木主仁德，正直有主意，敢作敢当，好生恶杀，公而无私，心口如一，遇事不盲从，有定见，处事不谄谀，行为端正，常存悲天悯人之心，舍己为人；“上、疾”表征患者性格急躁、心理紧张，气机逆乱在上，发为头痛；左三部脉“刚”为寒邪束表之表现，且心理压力大，“进多退少”甚于右侧为肝升太过，故而左脉“上”而右脉则不明显；左寸脉“思”动，右寸脉“郁”动，左三部整体脉“敛、直”，有脉脊，表征患者思虑过度，过度关注某事，志意持定；思虑日久，耗伤精血，则左尺脉“细、枯”；思虑过度影响脾胃运化功能，则右关脉“弱”。
诊断：头痛（思虑过度，外感风寒）。治法：解思定虑，清热降火。治疗：半夏9g，厚朴12g，紫苏叶15g，茯神20g，防风12g，远志12g，当归15g，白芍20g，佩兰20g，僵蚕12g，蝉蜕9g，麻黄6g，藿香15g。7剂，水煎服，日1剂。
分析：本方以半夏厚朴汤为基础方加减以行气散结，解思降火。临床治疗中需根据这三个层面的突出与否进行药物间的配伍和剂量调整。防风、白芍、佩兰舒解心理张力，清热养阴；僵蚕、蝉蜕调畅气机。诸药合用，共奏解思定虑、清热降火之功。
2014年3月18日二诊：服药效可。现头部胀痛减轻，偶有刺痛、发麻，入睡困难，眠浅易醒，醒后可再次入睡，多梦。白天精神可，无头晕眼花等，纳可，口干，二便调。脉象：仍以上、敛、刚为主，整体脉象：薄、敛、上；左寸脉：上、刚、“思”动减轻；左关脉：敛、直；左尺脉：敛、细、沉、枯；右关脉：敛、薄；右尺脉：敛、直、细、沉。上方加羚羊角粉2g（冲服），川牛膝20g，降香12g。7剂，水煎服，日1剂。
分析：患者服药1周后，症状有所减轻，反映在脉象上，即使诸脉趋于平和，但仍现“上、刚”，忧愁思虑，伤及心神，脾气郁结，气机结滞。思则气结，气血仍郁结于上，故而加降香、川牛膝下气，羚羊角粉疗患者持定心理。
2014年3月25日三诊：药后效可。现患者偶有头痛，入睡困难，多梦，纳可，二便调。脉象：整体脉象：薄、敛、上。左寸脉：上、热；左尺脉：敛、沉。右关脉：敛；右尺脉：敛、直、沉。上方加朱砂0.5g（冲服），桑白皮20g，白鲜皮20g。7剂，水煎服，日1剂。
分析：患者由于头痛来诊，兼有入睡困难等症。现头痛得到缓解，作为次要矛盾的入睡困难则成为主要问题。其脉“上、热”，脉壁“敛”，为思志不解，精神紧张，气郁于上，化火伤阴，阳气不敛之象。故用朱砂，甘、微寒，清心镇静安神以助阳入阴。
2014年4月2日四诊：药后效可。现偶有头痛，平素自汗、乏力，睡眠质量明显好转，纳可，二便调。脉象：整体脉象：薄、敛。左关脉：敛、直；左尺脉：敛、沉、枯。右尺脉：敛、直。上方去降香，加沙参30g，麦冬30g。7剂，水煎服，日1剂。
分析：从脉象看，患者气机逆乱之象得解，此时，原来脉象中即存在的“枯”相毕呈，故去降香，加沙参、麦冬养阴之品。
分析：患者体质为木形人，这类人喜欢安静，比如喜欢读书，看电视，而不喜欢户外较激烈的活动，他们的四肢大都没有什么力量，属于典型的文弱书生。其体质的突出脉象特征为“浮、上、薄、刚、细”。临床根据上述脉象要素进行系统联系，判断木形之人的体质属性及阴虚、阳虚、过度敏感和过度宁谧等的体质偏颇。这类体质人易患抑郁、焦虑、颈椎病、腰椎病、月经不调、失眠、低血压、头晕、四肢麻木、中风等。本案中患者生性敏感，易多思多虑，精神紧张，惴惴不安。肝阳易亢于上，化热化火而伤阴，从而在脉中现“枯、热”之象。方中佐以沙参、麦冬以养阴，桑白皮、白鲜皮辛散之性以疏解其紧张心理。诸药合用，共奏清热平肝、解思除虑之功。
综上所述可以看出，脉诊在诊治疾病的过程中具有重要意义，它可以大大提高临床诊断的准确率，甚至可以诊出病人讳而不言的心理感受，从而提高中医临床诊治疾病的效果。深入研究脉诊对保持中医学特色、促进中医学发展具有重要意义。
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