取象比类辨“滑涩”

主讲人　付文倩

首先，脉学体系大致可分三种：传统28脉为主的传统脉学、以诊断西医疾病为主的微观脉学、指导临床辨证论治为主的系统辨证脉学。

一、滑涩的各家理解

（一）传统脉学

滑涩属脉搏的流利度，也为古代的一对纲领性脉象，表示脉象的流利程度。滑脉与涩脉是脉的通畅度相反的两种脉象，滑脉往来流利通畅，指下圆滑；涩脉往来艰难滞涩，极不流利。前人形容涩脉，如轻刀刮竹。所谓轻刀刮竹即脉过指下不平滑之意。滑涩根据兼加的不同表示人体的正气和邪气的虚实变化。但是滑、涩各自是一类脉象，而不是一种，比如：涩可以分为枯涩、滞涩和虚涩。《医灯续焰》：“况体为阴液，多则滑利，少则枯涩，理势之必然者”（枯涩）；“湿袭人，肌腠痹着，气道不利，脉安得不涩”（滞涩）；“自汗者，汗时时自出也，出则液耗，是谓脱液。漏而不止，卫气散失，四肢厥寒，是谓亡阳。阳亡液脱，脉又安得不涩”（虚涩）。“一涩脉也，而有虚涩、滞涩、枯涩之分”，可见，滑涩的不同感觉揭示了不同的病变机制。

《濒湖脉学》中记载：“滑脉，往来前却，流利展转，替替然如珠之应指。（《脉经》）漉漉如欲脱。滑为阴气有余，故脉来流利如水。脉者，血之府也。血盛则脉滑，故肾脉宜之；气盛则脉涩，故肺脉宜之。《脉诀》云：按之即伏，三关如珠，不进不退，是不分浮滑、沉滑、尺寸之滑也，今正之。”涩脉，细而迟，往来难，短且散，或一止复来。（《脉经》）参伍不调。（《素问》）如轻刀刮竹。（《脉诀》）如雨沾沙。（《通真子》）如病蚕食叶。涩为阳气有余，气盛则血少，故脉来蹇滞，而肺宜之。《脉诀》言：指下寻之似有，举之全无。与《脉经》所云，绝不相干。

（二）系统辨证脉学

齐向华教授将传统28脉分化为25对脉象要素，分属于脉体要素、脉管壁要素、脉搏波要素及血流要素，今天所讲的滑与涩就属于血流要素。

滑、涩是指脉中血液流利程度的改变。滑是血液的流利度增加，涩是血液流利度的降低。可见于整体脉象，也可见于局部脉象。

血液在流动过程中其组成成分间产生内摩擦的性质，称为液体黏性，黏性的大小用黏度表示，各层速度不同从而形成速度梯度，这是流体的基本特征，由于速度梯度的存在，流动较慢的液层阻滞较快液层的流动。因此，液体产生运动阻力，为使液层维持一定的速度梯度运动，必须对液层施加一个与阻力相反的反向作用力。黏度是流体黏滞性的一种量度，是流体流动力对其内部摩擦现象的一种表示。黏度大则内摩擦大，表现为液体流利度差，在脉象表现上则为涩。黏度小则内摩擦小，表现为液体流利度好，在脉象表现上则为滑。

二、滑涩的识别

（一）理论上讲

滑涩者，阴阳之体也。滑则血盛而气虚，涩则血虚而气盛。这讲的是两方面不同的现象。血气也是不同现象的描述，就是一元真气化现的不同状态。肝藏血而肺藏气，故肝脉滑而肺脉涩。肝脉是升达为用，以滑为体，阴为体阳为用。涩脉呢，肺气是阳为体而阴为用。所以，肺气降而肝气要条达、升达，肺性收敛，肝性升发。收敛则涩，升发则滑。金自上敛，木自下发。是以肺脉浮涩而肝脉沉滑。敛则气聚，发则气散，是以肺脉涩短而肝脉滑长。滑涩是气血多少和偏盛的现象，不一定是血病，也并不一定是气伤。寸应滑而尺应涩，肺脉之涩者，尺之始基，肝脉之滑者，寸之初气。尺应涩而变滑，则精遗而不藏，寸应滑而变涩，则气痞而不通。寸过于滑，则肺金不敛而痰嗽生，尺过于涩，则肝木不升而淋痢作，是以滑涩之脉，均为病气也。

滑脉的脉象特征：书上描述很多，如盘走珠，如珠滚盘，如荷叶承露，手如握鳅，如鱼在波，反正总的说是一个很滑，要捉泥鳅很难，露水在荷叶上面，稍微一晃动就滑落。总的特点来说是流利、圆滑。这种流利、圆滑的脉，它在脉图上面的表现，整个脉搏显得很流畅，正常的脉应当也和这种脉差不多，但滑脉比正常脉象更流畅一些。脉形，就是说整个血液流动得快，而不是讲的搏动次数快，滑伯仁就讲过“滑有数意”，这个数不是讲它的次数1分钟100次以上，而是讲它的血液流动的速度比较快。当然，滑和数脉可以合在一起成为滑数脉，那是两个脉的复合脉。

涩脉的特点是：艰涩不畅。从位、次、形、势上说，它流动起来的时候迟，艰涩不畅，个体小，不是那么大，而滑应该是圆滑，应该脉体相对来说不会小，涩脉是脉体小，速度偏迟，所以滑伯仁讲“滑类乎数，涩类乎迟”。

涩脉，一个是血液在里面跳动，经过寸、关、尺这个部位的时间延长，同时速度上也相对要迟一些，脉势不匀，就是忽快忽慢、忽大忽小地走，显得不均匀，但是不等于有明显的歇止。这是涩脉的一种表现，涩脉升上来慢，流回去也是这么慢吞吞地下去，这个波幅不明显，不是像滑脉一下就升上来了，升上来很快就流下去。脉搏上它是不匀，力量、大小、快慢、流畅度都显得不匀。古人有所谓参差不齐，三五不调，古人形容它如轻刀刮竹，这个刀很重当然就砍进去了，轻轻的刀在上面刮过去的时候不顺畅；如雨沾沙，好像一堆干燥的沙子，一滴雨点滴在上面以后，会慢慢地渗透掉、慢慢地扩散开来；病蚕食叶，蚕吃桑叶的时候本来速度就不快，慢慢地一点一点地在那里嚼，这个蚕它有病了，吃起来就更不流畅了；脉如泻漆，好像倒漆一样的倒不下来、流不过去，这样的一种表现也曾有人形容是老牛拉破车走在鹅卵石的公路上，就是那个石头、沙子堆在一起，坑坑洼洼、高高低低，所以这个老牛拉着这个破车走在这条公路上，就不很顺畅，也可能有时候就凸起来了，有时候又凹进去了，有时候快一点，有时候又慢一点。这都是运用取象比类方法来理解和辨识“滑涩”。

（二）识别觉看

滑涩的识别主要运用质地识别觉。先谈滑脉。滑脉是什么？滑脉按《内经》上最原始的解释，血多气少为滑，气多而血少则现涩，这是这两种脉象的不同之处。这里可以给大家举个例子，就好像一个有弹性的橡胶管道里，当它里面的水多了，但推动力又不是太足，这时候它的波动是比较缓和的，并不那么太刚强。但由于水量比较充沛，脉体比较稍微扩大一点，圆润一些，所以这时候的脉象就叫滑脉。相反，什么是涩脉呢？就好像橡皮管道里面水少了，但推动的力量又非常足。这个时候就会显示出来什么现象呢？它有些气泡。这个时候，整个脉道收束些，也就是小一些。脉体是小一些，由于脉气，即里面动力足，所以掺杂一些气泡，它没有流利的感觉，这时候就是涩的现象。运用取象比类的方法能够形象简明地理解“滑涩”这对脉象要素，同时可将这一方法推之理解其余脉象要素。

三、临床意义

滑主食积、痰郁。滑主水湿，水湿内盛、血液中的水分含量增加则脉显滑象；滑主气血虚，气血不足，血液因成分减少而稀释，则脉显滑象。涩主气郁、血瘀。涩主湿滞，浊邪阻滞则气血运行受阻，脉显涩象；涩主阴虚、津亏，阴虚津亏，血液浓缩，运行不畅而涩。从现代医学角度讲，滑脉可能是心收缩有力，心搏出量、每搏输出量稍增，脉跳有力而滑利，脉描计波图如圆珠样。主波与重波突出（增大）融合。可见于孕妇、甲亢、原发性高血压、肾炎、支气管扩张、喘息性支气管炎、神经紧张症等。

脉描计波图

相反，涩脉可能是心舒缩无力，心搏出量、每搏输出量锐减，脉来无力而不滑利。脉行艰涩，参伍不调，血流凝滞，脉管弹力大减。脉来似有似无，似止非止。可见于心肌梗死、心力衰竭、多汗、房室传导阻滞。

再和大家分享一个病案以便加深理解。

张某，男，47岁。

主诉：情绪低落10个月余伴失眠半年。

现病史：患者10个月前因劳累后出现情绪低落、淡漠，胃脘不适，胸中憋闷，郁闷不舒，时有心前区刺痛，烦躁，焦虑，食欲不佳，曾服西药及中药治疗，效一般，近半年患者诸症加重，并出现眠差，入睡困难，易早醒，醒后难复睡。

入院症见：情绪低落、淡漠，焦虑烦躁，头昏沉，乏力，胸闷，时有心前区刺痛，偶咳嗽，咳白色黏痰，鼻塞，胃脘不适，无头痛头晕，无恶心呕吐，纳眠差，睡觉时自觉有敲门声，醒后即无，二便调。舌尖红苔薄白。

脉象：左三部：来疾去缓，进多退少。寸：浮、热、粗、凸；关：刚、敛、动、滑；尺：沉、细、涩、动。右三部：下，来疾去缓，进少退多。寸：细、滑；关：稠、动、涩；尺：动、热、敛、直。

脉象分析：整体脉象表征患者为土形体质，金形性格。

左三部：“来疾去缓”“进多退少”，脉搏搏动的上升支疾速，而下降支相对速度缓慢，阳热泛于上，性格急躁且心胸狭窄。左寸：浮、粗、热，肝火内盛，热从上发，窜扰清窍，亦是导致患者整日大脑兴奋难以入睡原因之一。凸：肝郁气滞，聚集于局部，出现结节。左关：刚、敛，血管张力高，压后有断波，说明患者生性多疑且担心害怕的成分也明显，A1点不稳，起始段有摇晃状态。动：肝郁动脉，肝气郁结，有郁闷不舒的谐振波。滑：主食积痰郁。左尺：内侧塌陷。沉、细：痰浊阻滞下焦，平日胆怯并思虑操劳。涩：气机郁结，血流不畅。动：表征对目前状况的担心和关注，并由此导致了左寸脉的动（躁动），表征心情烦躁。

右三部：“来疾去缓”“进多退少”，思想活跃，但同时心情急迫。右寸：细，脉搏起始段上升前1/3细敛，病人过度关注自己的病情；滑，不是明显的滑，可能是血液中有脂浊存在，脉略显滑象。右关：稠，食积，浊气瘀滞中焦；动，惊悸、焦虑复合表现，体现出两种特征的谐振波的增多；涩，思虑过度伤及机体阴液，血液运行不利。右尺：外侧张力高，肝胆经阻滞；动，性格谨慎，易于思虑过度者，性情容易激动；热，急躁激动气郁而化火；敛、直说明病人性格比较倔强。

治法：疏肝解郁，行气活血。

处方：丹参20g，砂仁9g，檀香12g，瓜蒌20g，薤白9g，半夏9g，白芍20g，苍术20g，防风12g，牡丹皮20g，焦栀子9g，黄柏15g，荆芥12g，川芎12g，甘草6g，桔梗12g，苏梗12g，红花9g。

水煎服，日1剂，7剂后效可。

下面是讲课过程中大家讨论的精华选段。

壶翁：临床所见，往往和理论前颠后翻。如：收敛不一定涩，升发不一定滑。敛则气聚如滚珠似滑，发则气散而无力似涩，难言对错。数脉也可兼涩，滑脉总有怠迟。还需灵活和权宜。言理视大而匿小，括为实用参机变，一切围绕一个前提：脉贵中和。

河北中医：涩脉是脉搏升降速度徐缓，即血管的扩张和收缩表现徐缓的状态。涩脉虽属阴脉，但有虚实之分。虚者多因气血亏虚，营血运行艰难，故脉行不畅，必涩迟无力。实者多因气、食、痰邪阻滞脉道，气血运行不畅，而使脉涩有力。凡心阳不足，心血涩少，症见心痛，手足不温，多见涩脉。冠心病，常因寒邪、痰结、血瘀、食滞的阻塞，使其胸阳不振，大气不能疏布，造成心阳不足，血行瘀阻，多见沉涩、沉结之脉。

壶翁：看老师的记录病案，会发觉老师的脉诊思路，就如同看到老师的指法正在切换。

如白头翁加阿胶汤证：大肠热迫而下血之脉涩，滑中有涩，数中有迟，都是相对于整体脉而言。但局部还是滑和数为主，因失血和疼痛还可出现动促之征。