肺部有阴影有积液胸膜转移

【疾病概述】 渗出性胸膜炎又称浆液性胸膜炎或称浆液纤维素性胸膜炎。可为结核性,也可为化脓性或风湿性,常伴有无菌性浆液纤维素性渗出液,少数为胸部肿瘤引起。

1.临床表现 各类性质的渗出性胸膜炎相同症状有:咳嗽、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸。相同体征:患侧肋间隙饱满、呼吸运动减弱,大量积液时,气管、纵隔、心脏均向对侧移位,语颤减弱或消失,积液多量时叩诊实音,少量时叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失。积液在右侧可使肝脏下移,如结核性患儿可呈慢性病容,低热、胸片有结核征象。如化脓性患儿呈急性病容,高热、白细胞增高达15×109/L~40×109/L,中性粒细胞增至80%以上。如风湿病、肿瘤所致,也各有其特征。

2.诊断要点 根据病史和临床表现,渗出性胸膜炎一般可确诊。临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可做出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施。

3.治疗原则 渗出性胸膜炎多有发热,应卧休息,采用患侧卧位,使健侧肺充分发挥代偿作用。加强营养,增进食欲,给予高蛋白、高热量、多种维生素易消化的饮食。抗结核治疗的原则是早治,药物要足量和长期用药。对于结核性胸膜炎常采用链霉素和异烟肼联合治疗。使用链霉素过程中应观察患者有无口唇麻木、耳鸣、耳聋等毒性反应,如出现应立即停药。链霉素所致的听力障碍是永久性的,必须提高警惕,对儿童用药更应谨慎。异烟肼杀菌力强,能渗入组织,透过血脑屏障,可气管内滴入或胸腔内给药,长期用异烟肼应观察对肝脏的损害,定期化验肝功能,及时加用保肝药物。如出现眩晕、失眠或惊厥等中枢神经反应,可加用维生素B6对症治疗。在应用抗结核药物的同时,使用泼尼松类激素,适用于急性结核性渗出性胸膜炎,可使全身中毒症状减轻,促进渗出液的吸收,减少胸膜粘连。激素可全身用药或局部用药。撤激素时要注意逐渐减量,以免出现反跳现象。

【影像学表现】

1.X线片 渗出液在胸腔内先是游离积液,释出纤维素后产生包裹性积液,其X线表现分别叙述于下:

(1)胸膜游离积液:小量胸腔的游离积液沉积于肺底与横膈之间,仅表现横膈影略增厚,肋膈角仍尖锐清晰。但这一早期征象不易见到,至积液达到一定容量时,一般约200ml液体,才出现肋膈角变钝,积液逐渐增多肋膈角阴影升高变浅后消失。取卧位检查时胸腔积液流向后方,肋膈角又可重新出现,或由钝变尖。积液使尖锐的肋膈角变钝,形成凹面向上的弧形阴影,呼气和吸气时此阴影随横膈的升降而上下移动。使胸部向病侧倾斜,可见积液沿侧胸壁上升形成狭长、边缘清晰的阴影。当患侧倾斜达60°时,少量的胸腔积液显示最清楚,作患侧在下的侧卧水平方向投照,少量积液能显示于病侧胸腔的外侧壁,在患侧胸廓内缘与胸外带之间有一层均匀的致密阴影。有时小儿在卧位摄片中,患侧亦显示一层同样的均匀增深阴影。表示仍有一定容量积液。

当积液逐渐增多到中量,可将病侧肋膈角完全填塞。如积液更多,可达到下部肺组织的四周。由于液体的压力,使肺部弹性降低,肺组织向中心肺门处退缩,使液面形成如研臼内凹的形态,中间的液面下凹而四周的液面稍高。在投照时由于侧胸壁的液体和X线成切线,所以胸腔游离积液阴影外侧稍高,向内下方倾斜。因愈往下,液体愈多,所以游离积液阴影的密度下面比上面高,可遮盖整个膈面。

大量胸腔积液时液体可达肺尖下,使病侧胸腔密度均匀增高,体积增大,肋间隙变宽,肋骨位置变平,纵隔和心脏向健侧移位,横膈下降。如在左侧,由于胃泡内空气的对照容易显示其位置,如在右侧液体和肝脏同属软组织,密度相似不易分辨其位置,可使其圆顶和肋膈角消失。大量积液使肺组织受压而萎陷,可伴肺不张,两者可互相对消,使纵隔胸廓和横膈的改变不明显。

X线侧位片时中等量以上胸腔积液都表现为横贯前后胸腔的致密阴影,前方及后方稍高,中间下凹。X线平卧片时,液体平铺胸腔背侧部,因此卧位X线片所见除病侧胸腔密度普遍增高外,患侧胸腔外侧壁肋骨内缘与肺外缘之间有一层均匀增深阴影,胸腔积液不多时仍可见肺纹理。积液多时则积留于胸腔外侧部,表现胸壁内缘和肺野之间有一条长形增深阴影,内缘清晰,其宽度视积液量多少而异,病侧在下的侧卧水平投照摄片,可见液体沉积于下面胸壁的上方。

由于肺组织富有弹性,当胸腔内有一定量的积液后,充气的肺组织受液体的压力而有不同程度的萎陷,故胸腔积液呈上缘自外上而向内下倾斜内凹的液面。

结核性胸膜炎多继发于肺内结核病灶,也可以是肺结核唯一的表现。胸片常因胸水掩盖而无法显示肺内改变。CT扫描有助于发现肺内病灶,在病变早期多呈游离胸水,反复发作后可以出现粘连、包裹、胸膜增厚及钙化。

(2)胸膜局限积液:局限积液大多由化脓性胸膜游离积液发展而来,从渗出液中释出纤维素,凝结并沉积于胸膜表面产生粘连,则形成胸膜腔局限积液。特别是葡萄球菌的凝固酶能促使更多的纤维素从渗出液中释出而形成胸膜局限性积液,部分的游离积液延伸入叶间裂,则产生叶间胸膜积液。故局限积液有各种X线形态的表现。分如下叙述:

①包裹性胸膜积液:多数由化脓性胸膜炎形成。也可由一般炎性渗出液或血胸引起。多发生于后胸壁及侧胸壁,积液于中央部分最厚,周围渐薄,在X线正位片上,以上下粘连为支点的胸膜,贴于胸壁,基底宽阔呈半圆形,内缘光滑清晰,向肺野突入阴影,侧位X线片宽阔基底贴于后胸壁,呈半圆形向前方突入肺野。也有患儿在正位胸片中患侧呈卵圆形,宽阔基底贴近纵隔旁向肺野外侧突出,呈均匀致密边缘光滑阴影。胸椎受压向对侧弯曲。侧位片中宽阔基底贴近前胸壁向后突出,遮盖脊椎前大部肺野,仅剩下脊椎后及肺底部尚未被积液遮盖。所以仍可见横膈顶及后肋膈角正常形态,前肋膈角消失。

②叶间裂胸膜积液:由于胸腔内的游离积液伸入叶间裂形成叶间胸膜积液,依照叶间裂的解剖部位可表现如下各种不同的X线形态:

横裂叶间胸膜积液:位于右侧上中肺叶之间,正位X线片显示上中肺野间有均匀致密、上下缘光滑呈横行梭形鼓出阴影。侧位片中位于相当于前中纵隔的中部,由肺门部前方直达前胸壁有与正位片同样梭形阴影。

右斜裂下段叶间胸膜积液:右肺下叶背段和上叶后段之间谓斜裂上段,右肺下叶前基底段与中叶之间谓斜裂下段。是小儿斜裂积液多发之处,多见为下段积液。X线正位片的表现,仅于右肺中下肺野内中带有边缘模糊小片状较密集阴影,于前弓位透视或摄片,显示均匀致密,边缘锐利三角形阴影,基底靠近心右缘,尖端指向外侧肺野阴影,很像右肺中叶综合征。但侧位X线检查则显示由肺门开始向前下直达前胸壁,止于前肋膈角附近的呈均匀致密、边缘光滑的梭形阴影。而右肺中叶综合征呈尖端指向肺门三角形阴影。

左侧斜裂叶间胸膜积液:上段位于左肺上叶尖后段和下叶背段之间,下段位于舌叶上下段与下叶前基底段之间,从后上向前下斜行。这种积液临床中很罕见。X线片表现,在正位片,左肺野大部广泛均匀致密,下缘离膈圆顶上方为横行光滑似肺实变阴影。于侧位片中显示,由后上肺野向前下呈斜行均匀致密,边缘光滑梭形阴影。

(3)肺底胸膜积液:胸腔积液开始积聚于最低部位是肺底与横膈之间,达一定量之后才沿肋膈角呈弧形上升。少数情况下积液量较多,但仍局限于肺底而不使肋膈角变钝,易误认为膈肌抬高或肺下病变。以下6点X线片征象可提示为肺底积液:①侧位片见后肋膈角变钝;②后前位片肋膈角或心膈角变钝;③在后前位片膈顶最高部向外移达中外部(常偏中内部);④如在左侧肺底积液则可见膈顶至胃泡距离加大;⑤侧位片见膈顶最高部向后移(日常前部最高),而前部于斜裂下段处突然明显向下倾斜;⑥透视下可见积液假膈顶的内侧部随心脏搏动而有波动,自内向外传递。在疑为肺底积液时,应加摄仰卧位或侧卧水平投照片。诊断即可明确。

2.超声 超声探测胸腔积液的灵敏度高,定位准确,并可估计胸腔积液的深度和积液量,提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。