本节热门考点
1．发热的分型：①稽留热，恒定在39～40℃，见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期；②弛张热，24h内波动范围超过2℃，败血症、风湿热、重症肺结核；③间歇热，见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等；④波状热，布鲁杆菌病、结缔组织病、肿瘤；⑤回归热，回归热、霍奇金病、周期热；⑥不规则热，结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。
2．肺源性呼吸困难分型：①吸气性呼吸困难，“三凹征”；②呼气性呼吸困难，下呼吸道阻塞疾病；③混合性呼吸困难，广泛肺实质或肺间质病变。
3．胃及十二指肠疾病引起呕血最常见于胃、十二指肠溃疡。
4．黄疸分类：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸；④先天性非溶血性黄疸。
一、发热
1．常见病因 ①感染性发热：各种病原体引起；②非感染性发热：无菌性坏死等。
2．临床表现
（1）发热的分度：①低热，37.3～38℃；②中等度热，38.1～39℃；③高热，39.1～41℃；④超高热：41℃以上。
（2）发热的临床过程：①前驱期；②体温上升期；③高热期；④体温下降期。
（3）常见热型与临床意义
①稽留热：体温恒定地维持在39～40℃或以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期
②弛张热：又称败血症热，常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核，即化脓性炎症、感染性心内膜炎。
③间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等。
（4）波状热：39℃以上，反复发热，常见于布鲁杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。
（5）回归热：见于回归热、霍奇金病、周期热等。
（6）不规则热：见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
二、咯血
1．支气管疾病 支气管扩张、支气管肺癌等。
2．肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿等。
3．心血管疾病 二尖瓣狭窄最常见，常因支气管静脉曲张破裂所致。
4．其他 血液病、急性传染病、风湿病等。
三、急性胸痛
1．发病年龄 青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、心肌炎等，在40岁以上应注意心绞痛、急性冠脉综合征与肺癌。
2．胸痛部位 包括疼痛部位及放射部位。胸壁疾病疼痛部位局限，局部压痛；食管及纵隔病变，位于胸骨后，进食或吞咽时加重；心绞痛和心肌梗死多在心前区、胸骨后或剑突下，常放射至左肩、左臂内侧等。
3．胸痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；食管炎则为烧灼痛或辣痛；心绞痛呈绞窄性伴重压窒息感；心肌梗死更为剧烈，伴恐惧、濒死感。
4．持续时间 平滑肌痉挛致血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛为持续性。
5．影响疼痛的因素 包括发生诱因、加重与缓解因素等。
四、呼吸困难
1．肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难：吸气费力、显著困难，重者可出现吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷，出现“三凹征”，常伴高咳与高调吸气样喉鸣。此种表现提示为喉、气管与大支气管狭窄与阻塞等。
（2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，见于下呼吸道阻塞疾病。
（3）混合性呼吸困难：吸气、呼气都困难，呼吸频率加快、变浅，听诊肺常有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。主要见于广泛肺实质或肺间质病变以及严重胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病等。
2．心源性呼吸困难 主要见于心力衰竭，活动时出现或加重，休息缓解或减轻；俯卧位加重，坐位减轻；常被迫采取半坐位或端坐位呼吸。右心衰竭患者亦常取半坐位以缓解呼吸困难。
3．中毒性呼吸困难 酸中毒所致者多为深长规则大呼吸（Kussmaul呼吸），频率或快或慢，呼出气有尿氨味（尿毒症），烂苹果味（糖尿病酮症酸中毒），急性发热性疾病呼吸快速、急促。
4．精神神经性呼吸困难 颅脑疾病所致者呼吸变慢变深，常伴有鼾声和严重呼吸节律异常，如呼吸遏制、双吸气（抽泣样呼吸）等。
五、腹痛
1．急性腹痛
（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎以及急性出血坏死性肠炎等。
（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
（4）腹腔炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。
（6）腹壁疾病：如腹壁损伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
（7）腹腔疾病所致的牵涉痛：如肺炎、肺栓塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
（8）全身性疾病：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
2．慢性疼痛
（1）腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。
（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）空腔脏器的扭转与梗阻：如慢性胃、肠扭转。
（5）脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
（6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。
（7）肿瘤压迫与浸润：以恶性肿瘤居多。
（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。
六、呕血
常见出血病因及出血部位如下。
1．食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物、食管静脉曲张破裂、食管裂孔疝及食管外伤等。
2．胃及十二指肠疾病 最常见为胃、十二指肠溃疡，其次为服用非甾体类消炎镇痛药（如阿司匹林、吲哚美辛等）和应激所引起的急性胃黏膜病变。
3．肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌等。
4．胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。
5．血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。
6．急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、急性重型肝炎。
7．其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝衰竭等。
呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变。
七、黄疸
1．黄疸 是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。胆红素在17.1～34.2μmol/L，临床不易察觉，为隐性黄疸；超过34.2μmol/L时出现黄疸。
2．黄疸分类 ①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸；④先天性非溶血性黄疸。
3．黄疸鉴别诊断 溶血性黄疸一般诊断不难，但肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常一定困难，胆红素升高的类型与血清酶学改变的分析最为关键。三种黄疸实验室检查的区别见表12-1。
表12-1三种黄疸实验室检查的区别
八、肝大
肝大的常见原因和病理如下。
1．感染 以病毒性肝炎最常见，肝脏炎症、充血、组织水肿、炎细胞浸润。
2．中毒性、药物性肝炎 通过免疫机制引起药物性肝炎。
3．淤血 充血性心力衰竭、心包炎、心肌病等。
4．淤胆 各种原因的肝内、外胆汁淤积。
5．代谢异常 脂肪肝、血色病等。
6．肿瘤 肝癌、胆管细胞癌、肝转移癌。
7．血液病 白血病、霍奇金淋巴瘤等。
8．其他 免疫损伤等。
九、紫癜
1．概念 通常是由血管因素或血小板因素导致毛细血管通透性和脆性增加，出现自发性或轻微外伤后红细胞外溢于皮下的出血性疾病的主要临床表现。
2．常见原因
（1）血管因素。
（2）血小板因素：①血小板减少；②原发性血小板增多症；③血小板功能异常。
（3）凝血机制障碍：①先天性，血友病、血管性血友病；②获得性，肝病、阻塞性黄疸、DIC、应用肝素或香豆素类药物等。
3．临床表现及意义、与充血性皮疹的鉴别
（1）临床表现及意义：出生后或幼年即有出血倾向者为先天性出血性疾病，成年人发病者多考虑获得性出血性疾病；伴发热者可能为败血症；伴严重贫血或肝、脾、淋巴结肿大者应考虑血液系统疾病；伴黄疸者提示肝胆疾病及恶性组织细胞病；伴牙龈肿胀、出血和毛囊周围出血提示维生素C缺乏性紫癜；唇、舌、鼻腔、面部、手指、手背等部位有毛细血管扩张者，提示遗传性毛细血管扩张症；双下肢对称性紫癜伴荨麻疹者，首先考虑过敏性紫癜；伴脾大者提示脾功能亢进；伴休克或其他部位广泛而严重出血者，提示DIC；伴关节腔出血者提示血友病。
（2）与充血性皮疹的鉴别：紫癜是皮肤上出现的红色或暗红色斑点，压之不退色，一般不高出皮肤表面。皮肤小红痣，虽然压之不退色，但却高出皮肤表面且表面光亮。而充血性皮疹是在皮疹基础上发生的充血现象，常可高起皮肤表面，按压退色，愈后可有皮肤脱屑。
十、头痛
1．常见病因
（1）颅脑病变：感染性疾病、颅内占位性病、颅脑外伤及其他神经血管功能紊乱等。
（2）颅外病变：颅、颈骨先天性畸形及肿瘤、头面部神经痛。
（3）全身性疾病：各种急性全身性感染、中毒、心脑血管病、血液病、结缔组织病、内分泌及代谢障碍性疾病、神经精神性疾病等。
2．临床表现
（1）发病情况：急性起病伴发热者常为感染性疾病所致；急剧的头痛，不伴发热者常提示颅内血管性疾病，如蛛网膜下腔出血；长期反复发作性头痛或搏动性头痛多为血管性头痛；慢性进行性钝痛伴有颅内压增高者应考虑颅内占位性病变；情绪紧张而发病者多为肌紧张性头痛。
（2）头痛部位：偏头痛及丛集性头痛多为单侧，高血压性头痛多在额部或整个头部；颅内深在性病变所致头痛多向病灶同侧放射；全身性疾病所致头痛多为全头部痛。耳、鼻及牙源性头痛多为浅表性。
（3）头痛的程度与性质：脑膜刺激性头痛如脑膜炎、蛛网膜下腔出血多剧烈持续；脑肿瘤所致头痛常为轻中度钝痛；肌紧张性头痛多为紧缩或钳夹样痛。
（4）头痛发生时间与持续时间：颅内占位性病变所致头痛往往清晨加重；鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午；丛集性头痛则易在夜间发生；女性偏头痛常与月经有关。
（5）加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身使颅内高压性头痛加剧，平卧能使低颅压性头痛缓解。肌紧张性头痛可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。
3．伴随症状及临床意义 ①脑膜刺激症；②剧烈呕吐；③眩晕；④发热；⑤视力障碍；⑥精神症状；⑦意识障碍；⑧癫
病发作；⑨神经功能紊乱症状。
4．诊断方法和步骤
（1）问诊：病史。
（2）体格检查：视触听诊、血压、体温、眼压、鼻窦、乳突、鼻咽部等。
（3）神经学检查：眼底和瞳孔检查、脑膜刺激症状、脑局部症状、有无意识障碍等。
（4）一般临床辅助检查：头颅及颈椎X线检查、脑电图检查、头部CT扫描、头部MRI检查、脑脊液检查、脑血管造影、神经耳和眼科检查、其他。
（5）综合分析，得出诊断。
试题精选
1．稽留热最常见的疾病是
A．急性肾盂肾炎
B．大叶性肺炎
C．肺结核
D．疟疾
E．胸膜炎
2．正常肺部叩诊音为
A．鼓音
B．过清音
C．浊音
D．清音
E．实音
答案：1．B 2．D
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