12指肠溃疡如何用药

本节热门考点

1．消化性溃疡发病机制：Hp感染（主要原因）；胃酸和胃蛋白酶（溃疡发生的必要条件，无酸无溃疡）；吸烟、NSAID（可诱发、妨碍溃疡愈合、增加出血、穿孔和复发率）；十二指肠溃疡与胃酸过多相关，胃溃疡与保护机制削弱有关。

2．消化性溃疡临床表现：慢性病程，周期性发作和缓解交替；季节性强，多发于秋冬、冬春之交；发作时上腹痛有规律性；DU饥饿疼痛、进食缓解，午夜疼痛，痛醒；GU进食疼痛、饥饿缓解；疼痛加剧、部位固定、向背部放射、抗酸药无效提示后壁穿孔；突发上腹痛、迅速遍及全腹，提示前壁穿孔；突发眩晕可能由于出血（＞500ml）。

3．消化性溃疡辅助检查：胃镜（可用于诊断，鉴别良恶性溃疡；溃疡呈圆形、椭圆形，边缘光滑，有时周围皱襞向中央集中）；钡剂直接征象是龛影（轮廓之外）、间接征象是胃大弯的痉挛切迹、十二指肠球部激惹和形态异常；Hp感染检测（一口气，关系到治疗方法的选择）。

4．消化性溃疡鉴别诊断：功能性消化不良（胃镜可鉴别）；胃癌（症状上无法鉴别，必须依赖内镜和活检）；胆石症、慢性胆囊炎（不典型者需形BUS或ERCP）；胃泌素瘤（溃疡发生部位不典型，多十二指肠球部以下、难治性溃疡、BAO基础胃酸分泌量＞15mmol/h、MAO最大胃酸分泌量＞60mmol/L、BAO/MAO＞60%提示有胃泌素瘤；胃酸和胃泌素都增加时考虑胃泌素瘤）。

5．消化性溃疡并发症：出血（上消化道出血最常见）；穿孔；幽门梗阻；癌变（GU边缘可能癌变，DU不会癌变）。

一、概述

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。

二、病因和发病机制

（一）病因

消化性溃疡是胃十二指肠黏膜侵袭因素和黏膜保护作用失衡的结果正常情况下，黏膜能够抵御这些侵袭性因素的损害作用，维持黏膜的完整性（表11-1）。

表11-1　消化性溃疡病因

（二）发病机制

1．pH——胃酸和胃蛋白酶的作用　消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身的消化所致。因胃蛋白酶活性是pH依赖性的，在pH＞4时便失去活性，因此在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时主要考虑胃酸。无酸情况下罕有溃疡发生以及抑制胃酸分泌药物能促进溃疡愈合的事实均证实胃酸在溃疡形成过程中的决定性作用，是溃疡形成的直接原因。

DU患者中约有1/3存在五肽胃泌素刺激的最大酸排量（MAO）增高，其余患者MAO多在正常高值。GU患者基础酸排量（BAO）及MAO多属正常或偏低。

2．Hp——幽门螺杆菌感染　①消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU的检出率约为90%，GU为70%～80%；②成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡复发率为50%～70%，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至5%以下；③幽门螺杆菌感染改变了侵袭因素和保护因素的平衡。

3．非甾体抗炎药（NSAID）　NSAID通过削弱黏膜的防御和修复功能导致消化性溃疡发病，损害作用包括局部作用和系统作用两方面，系统作用是主要致溃疡机制，主要是通过抑制环氧合酶而起作用。

4．其他因素　吸烟、遗传、急性应激、胃十二指肠运动异常。

三、病理

DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多发生在胃角和胃窦小弯。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多小于10mm，GU要比DU稍大。亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。

四、临床表现

1．上腹痛　为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般为轻至中度持续性痛。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。

2．体征　溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。

3．十二指肠溃疡与胃溃疡临床表现的区别　见表11-2。

表11-2　十二指肠溃疡与胃溃疡区别

4．特殊类型的消化性溃疡

（1）复合溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡。DU往往先于GU出现。幽门梗阻发生率较高。

（2）幽门管溃疡：幽门管位于胃远端，与十二指肠交界，长约2cm。幽门管溃疡与DU相似，胃酸分泌一般较高。较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。

（3）球后溃疡：DU大多发生在十二指肠球部，发生在球部远段十二指肠的溃疡称球后溃疡。多发生在十二指肠乳头的近端。具有DU的临床特点，但午夜痛及背部放射痛多见。

（4）巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。胃的巨大溃疡注意与恶性溃疡鉴别。

（5）老年人消化性溃疡：临床表现多不典型，GU多位于胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大，易误诊为胃癌。

（6）无症状性溃疡：约15%消化性溃疡患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。可见于任何年龄，以老年人较多见；NSAID引起的溃疡近50%无症状。

五、辅助检查

1．胃镜检查　是确诊消化性溃疡首选的检查方法。

2．X线钡剂检查　适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。

3．幽门螺杆菌检测　幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目，检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。

（1）侵入性检查：需通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；快速尿素酶试验是侵入性检查的首选方法。

（2）非侵入性检查：主要有13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）。C尿素呼气试验可作为根除治疗后复查的首选方法。

4．胃液分析和血清胃泌素测定　胃溃疡者的胃酸分泌正常或低于正常，十二指肠溃疡者则胃酸分泌过高，以基础酸排出量和夜间最大酸排出量为明显。由于与正常人有重叠现象，故胃液分析对诊断消化性溃疡仅作参考，而主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。正常人或十二指肠溃疡的患者空腹血清胃泌素浓度平均为50～150pg/ml。胃泌素瘤的患者中99%～100%空腹血清胃泌素水平是升高的，当空腹血清胃泌素浓度＞1000pg/ml，伴有相应的临床症状和胃酸高分泌，可确定胃泌素瘤的诊断。

六、诊断和鉴别诊断

1．诊断　慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索。确诊有赖胃镜检查。X线钡剂检查发现龛影亦有确诊价值。

2．鉴别诊断　与胃癌、胃泌素瘤的鉴别要点如下。

（1）胃溃疡与胃癌鉴别：见表11-3。

表11-3　胃溃痛与胃癌区别

（2）胃泌素瘤：亦称Zollinger-Ellison综合征，溃疡发生于不典型部位，具有难治性特点，有过高胃酸分泌明显升高，且BAO/MAO＞60%及高空腹血清胃泌素＞200pg/ml，常＞500pg/ml。

七、并发症

1．出血　溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因（约占所有病因的50%）。

2．穿孔　穿孔率1%～5%，穿孔合并出血占10%。

3．幽门梗阻　主要是由DU或幽门管溃疡引起。发生率2%～4%。

4．癌变　少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，据报道癌变率在1%左右。

八、非手术治疗

1．治疗的目　消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。

2．一般治疗　生活要有规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。

3．治疗消化性溃疡的药物及其应用　根除幽门螺杆菌，抑制胃酸和保护胃黏膜。

（1）根除幽门螺杆菌（三联疗法）①PPI或胶体铋，PPI每天常规剂量的倍量，枸橼酸铋480mg/d，枸橼酸铋480mg/d（选择一种）；②抗菌药，克拉霉素500～1000mg/d、阿莫西林2000mg/d、甲硝唑800mg/d（选择两种）。

（2）抑制胃酸药物。

（3）抑制胃酸药物溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比：H①2受体拮抗药可抑制基础及刺激的胃酸分泌；②质子泵抑制药（PPI）作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+ATP酶，使其不可逆失活，因此抑酸作用比H2受体拮抗药更强且作用持久；③保护胃黏膜药物如枸橼酸铋钾因兼有较强抑制幽门螺杆菌的作用，可作为根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分。

（4）根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗：在根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予一个常规疗程的抗溃疡治疗是最理想的。

4．NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防

九、手术治疗

（一）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证

外科手术治疗主要是针对胃十二指肠溃疡的严重并发症进行治疗。

1．胃溃疡胃溃疡适应证　主要有：①包括抗Hp措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

2．十二指肠溃疡手术治疗的适应证　主要是出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。

（二）手术方法及术后并发症

1．胃溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合（BillrothI式）为宜。①I 型胃溃疡通常采用远端胃大部切除术，胃的切除范围在50%左右，行胃十二指肠吻合；②II、Ⅲ型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切断术，BillrothⅠ式吻合，如十二指肠炎症明显或是有严重瘢痕形成，则可行Billrothn式胃空肠吻合；③W型，即高位小弯溃疡处理困难。根据溃疡所在部位的不同可采用切除溃疡的远端胃大部切除术，可行BillrothU式胃空肠吻合，为防止反流性食管炎也可行Roux-en-Y胃空肠吻合。溃疡位置过高可以采用旷置溃疡的远端胃大部切除术或近端胃大部切除术治疗。对溃疡恶变病例，应行胃癌根治术。

2．对十二指肠溃疡常采用减少胃酸分泌的策略，阻断迷走神经对壁细胞的刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌以及减少壁细胞的数量。手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。