本节热门考点
1.急性肾衰竭概念：急性肾衰竭主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400ml/天），但也可有无少尿表现。
2.急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。
3.治疗：明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。
4.慢性肾脏病肾功能恶化诱因：血容量不足，感染，尿路梗阻，心力衰竭和严重心律失常，肾毒性药物，急性应激状态，高血压，高钙血症，高磷血症或转移性钙化症。
一、急性肾衰竭
（一）病因和分类
1.肾前性急性肾衰竭 血容量减少，有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。
2.肾后性急性肾衰竭 急性尿路梗阻。
3.肾性急性肾衰竭 肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。
（二）治疗
1.纠正可逆的病因，预防肾继续损伤 补足血容量，抗休克，治疗心力衰竭。控制感染。清除肾毒性物质（高钙、高尿酸、肌红蛋白、血红蛋白等）。避免使用肾毒性药物。
2.维持体液平衡 以“量出为入”原则补液。
3.饮食和营养治疗 保证足够能量和热量。
4.高钾血症治疗 血钾高于6.5mmol/L，心电图表现为QRS波明显增宽时，应予紧急处理。
（1）限制钾摄入。
（2）离子交换树脂口服。
（3）10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后静脉注射。
（4）5%碳酸氢钠（或11.2%乳酸钠）100～200ml静脉滴注。
（5）葡萄糖/胰岛素缓慢静脉滴注。
（6）透析疗法。
5.纠正代谢性酸中毒 应及时处理，如HCO3−低于15mmol/L，可以选用5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注。严重者采用透析治疗。
6.使用抗生素控制感染
7.纠正心力衰竭
8.透析疗法 出现下列情况者应透析治疗。
（1）急性左心衰竭或容量负荷过重。
（2）高钾血症＞6.5mmol/L。
（3）酸中毒，HCO3−＜13mmol/L。
（4）血Cr＞442μmol/L。
（5）高分解代谢。
（6）尿毒症脑病。
（7）尿毒症心包炎。
9.多尿期治疗
（1）维持水、电解质、酸碱平衡。
（2）预防并发症。
（3）透析至血Cr＜354μmol/L（4mg/dl），并稳定。
10.恢复期治疗 定期随访肾功能。
二、急性肾小管坏死
（一）病因
1.缺血性 肾前性氮质血症持续性加重所致。
2.外源性毒素 肾毒性抗微生物药物（氨基糖苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素等）、肾毒性中药（含有关木通的制剂、乌头、附子等）、造影剂、环孢素A、抗肿瘤药物、生物毒素（鱼胆）。
3.内源性毒素 有血红蛋白的产物、尿酸和免疫球蛋白轻链。
（二）临床表现
临床病程典型可分为三期。
1.起始期 尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段ARF是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR突然下降，临床上ARF综合征的表现变得明显，则进入维持期。
2.维持期 肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿。
（1）ARF的全身并发症
①消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
②呼吸系统症状：除感染的并发症外，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。
③循环系统症状：高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。
④神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
⑤血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。
（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱：①代谢性酸中毒；②高钾血症；③低钠血症。还可有低钙、高磷血症。
3.恢复期 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。
（三）鉴别诊断
1.ATN与肾前性少尿鉴别
（1）补液试验：发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿。补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。
（2）尿液诊断指标：见表14-3。
表14-3 ATN与肾前性少尿的尿液诊断指标
肾衰竭指数＝
；钠排泄分数＝
×100%
2.ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查等可帮助确诊。
3.ATN与其他肾性ARF鉴别 急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肾病综合征、系统性血管炎、溶血尿毒症综合征、恶性高血压及产后ARF。
三、慢性肾脏病（慢性肾衰竭）
（一）概念
慢性肾衰竭（CRF）：各种慢性肾脏病进行性进展所引起的肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质、酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征。
（二）常见病因
任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰竭。
国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。
国内：原发性慢性肾小球肾炎（IgA肾病最常见）、糖尿病肾病（继发性）、高血压肾病、梗阻性肾病、狼疮性肾炎、多囊肾。
（三）分期
见表14-4。
表14-4 慢性肾衰竭的分期
（四）肾功能恶化诱因
血容量不足，感染，尿路梗阻，心力衰竭和严重心律失常，肾毒性药物，急性应激状态，高血压，高钙血症，高磷血症或转移性钙化症。
（五）临床表现
1.水、电解质和酸碱平衡失调
（1）水钠平衡失调：常表现为水钠潴留致水肿、高血压和心力衰竭。体液丢失时，易发生血容量不足直立性低血压和残肾功能恶化。
（2）钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常。高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿药。高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停。如血钾仅中度升高，应首选治疗引起高血钾的原因和限制从食物中摄入钾。如血钾高于6.5mmol/L，应静推10%葡萄糖酸钙，继之用碳酸氢钠静注。经上述处理后，应立即作透析。透析是最佳治疗措施。
（3）代谢性酸中毒
①机制：酸性物质潴留，肾小管分泌氢功能缺陷，肾小管制造
能力下降。
②特点：阴离子间隙增加，血
浓度下降。
③表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降。
（4）钙和磷平衡失调：低钙：活性维生素D3合成障碍；高磷：肾小管排磷减少；后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进，可以用磷结合剂（降低血磷）治疗。
（5）高镁血症。
2.心血管和肺症状
（1）高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。
（2）心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌受损，是CRF的常见死亡原因之一。
（3）尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。易发生出血。
（4）动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。CRF的主要死亡原因之一。
（5）呼吸系统：尿毒症肺：充血、水肿，肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝶状”分布。尿毒症性胸膜炎。
3.血液系统
（1）贫血是尿毒症必有的症状，又称“肾性贫血”，为正常细胞正常色素性贫血，随肾功能减退而加重。促红细胞生成素（EPO）治疗贫血疗效显著。
发生机制：EPO缺乏或相对不足；RBC生长抑制因子；RBC寿命缩短；失血（晚期25%有失血）；铁和叶酸、蛋白的缺乏。
（2）出血倾向，白细胞异常（白细胞趋化吞噬和杀菌能力减弱），血小板计数正常。
4.胃肠道症状 与肾毒素刺激，水、电解质及酸碱平衡紊乱有关。最早、最常见：纳差、恶心、呕吐，消化道出血等。骨营养不良肾性骨病。
5.其他
（1）精神、神经与肌肉系统症状：失眠、注意力不集中、抑郁、幻觉等。意识障碍、抽搐与扑翼震颤。肌无力与周围神经病变。“不宁腿综合征”（较常见）、感觉异常-感觉神经受累。
（2）皮肤瘙痒和色素沉着：顽固性皮肤瘙痒，与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。
（3）代谢紊乱：体温过低，负氮平衡（蛋白质代谢），糖耐量降低（糖代谢），TG升高（脂肪代谢），高尿酸血症。
（4）内分泌代谢紊乱：垂体、甲状腺、肾上腺功能通常是相对正常的。肾脏骨化三醇减低，促红细胞生成素降低，血浆肾素可正常或升高。肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰高血糖素及甲状旁腺激素等，肾衰竭时其作用时间延长。常有性功能障碍，女性患者雌激素水平降低，性欲差，肾衰竭晚期可闭经不孕。
（六）治疗
1.治疗原则 一体化治疗。
（1）三级预防。一级预防：积极预防，防止CRF发生；二级预防：延缓早中期CRF发展；三级预防：防治尿毒症并发症，提高存活率。
（2）医院、社会、家庭共同参与。
2.目的 延缓CRF进展，减少并发症，提高生存率，提高生活质量，促进患者回归社会。主要有积极控制高血压，限制食物中蛋白及钾的摄入量，使用糖皮质激素和细胞毒药物，避免加重肾损害的因素。
慢性肾脏病临床行动计划见表14-5。
表14-5 慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）
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