感染性休克低血压护理措施

蛛网膜下腔出血(SAH)一般指非外伤性脑表面上的血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔的一种临床综合征。不包括脑实质出血血液进入蛛网膜下腔的继发性出血。

(一)病因与发病机制

1.病因　以先天性颅内动脉瘤最为常见,动、静脉血管畸形及高血压脑动脉粥样硬化次之,其他较少见的原因有动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病等,部分原因未明。

2.发病机制　动脉瘤好发于脑底动脉环的分叉处,85%～90%发生于颅底动脉环的前半部,该处动脉因先天性缺陷,在血液涡流的冲击下渐向外突而形成动脉瘤,破裂后血液涌入蛛网膜下腔,刺激脑膜并迅即发生颅内压升高。

(二)护理评估

1.健康史　询问患者有无先天性动脉瘤、颅内血管畸形、高血压及动脉粥样硬化等病史;有无血液病及抗凝治疗史;了解发病前有无突然用力、情绪激动等诱发因素。

2.身体状况

(1)先兆和诱发因素:1/3　SAH患者在发病前出现先兆征象,如头痛、一过性黑矇、项背部疼痛、运动及感觉异常等。近1/3患者有突然用力、屏气、兴奋、激动、酗酒等诱因。

(2)典型表现①头痛:见于80%～90%的患者,是SAH最突出的症状,表现为剧烈局限性劈裂样头痛,常伴项背疼痛,持续1～2周。②恶心呕吐:见于10%～83%的患者,多为喷射性、反复性,于发病6～12h后出现。③意识障碍:48%～81%的患者有不同程度的意识障碍,绝大多数起病时立即发生,持续数分钟至数小时甚至数日。④精神障碍:一般认为系大脑前动脉或前交通动脉瘤破裂出血引起的主要表现,如定向障碍、谵妄、幻觉、妄想,或淡漠、木僵、痴呆等。多数在2～3周恢复,少数患者发病后出现癫发作。⑤脑膜刺激征:是SAH的典型体征,颈项强直发生率最高,见于66%～100%患者,通常于起病后数小时至6d内出现,持续3～4周。Kernig征发生早于颈项强直,发病率为35%～60%。⑥脑神经麻痹:脑神经受累的发病率为59%～63%,其中以动眼神经麻痹最常见,其次是面神经麻痹。

3.心理状况　SAH起病急,病情重,患者因血液的刺激引起剧烈的头痛,情绪常不稳定,焦虑、紧张、烦躁不安。护理人员应认真进行心理评估,做好相应的心理护理。

4.实验室检查及其他检查　首选CT检查,可做早期诊断,发病当日可检出90%以上的SAH。MRI对直径3～15mm的动脉瘤,检出率达84%～100%;脑脊液检查脑脊液呈均匀血性是本病的特征,是确诊SAH的主要方法;脑血管造影具有病因诊断价值,可确定出血原因与性质,如动脉瘤、动静脉畸形及脑血管痉挛,对指导手术甚有帮助。目前多主张选择股动脉插管法做全脑连续血管造影。

(三)救治措施

1.现场急救　患者绝对静卧,避免血压、颅内压突然增高的各种因素,保持呼吸道通畅,并可适当给予镇痛、镇静药,快速呼叫救护车或通知急救中心,转送医院抢救。

2.救治要点　绝对卧床休息4～6周,尽量避免用力排便、喷嚏、情绪激动等。应用足量的镇痛、镇静药。常规给予脱水药物。有抽搐发作者及时给予抗痉挛药;抗纤溶药物的应用,目前多数人主张SAH患者应常规使用抗纤溶药物,以减少再出血,降低病死率。常用氨基己酸12～18g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注,每天2次,连用2周;防治脑血管痉挛及脑梗死,最常用的是钙拮抗药,如尼莫地平40～60mg口服,每天4～6次,连用21d。或用尼莫地平0.5～1.0mg/h缓慢静脉滴注,用7～14d,能降低1/3　SAH因血管痉挛而导致的脑梗死发病率;对动脉瘤及血管畸形破裂引起的SAH患者,应争取早期手术,是根除病因、防止复发的有效方法。

3.护理要点

(1)降低颅内压:遵医嘱应用脱水药,如20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖等,使用脱水药时记24h出入量,严密监测水、电解质变化及肾功能。

(2)预防再出血:再出血最多出现于发病后第2～3周,故前3周内强调绝对卧床,大小便及进食也不能起床,避免过早离床活动;保持大便通畅,必要时给予缓泻药或开塞露;避免用力排便、咳嗽、喷嚏等,防止因血压、颅压升高而致再出血。

(3)病情观察:观察患者的意识变化以及头痛、呕吐、肢体疼痛情况。定期测量体温、脉搏、呼吸,血压。密切观察病情变化,如病情稳定后突然再次出现剧烈头痛、呕吐,意识障碍加重,或原有局灶神经症状重新出现等,提示再出血,应及时报告医师并协助处理。

4.心理护理　患者突然发病,头痛剧烈,迫切希望得到救治,同时因对疾病缺乏正确认识而有焦虑、烦躁等。医护人员要了解患者的心理状况,加强心理疏导,使患者了解疾病的病因、临床表现、治疗及转归等,以增强信心,配合治疗,早日出院。

5.健康教育　向患者及家属介绍本病基础知识,积极治疗原发病,避免诱因,防止再出血或再梗死。指导患者自我控制情绪,保持血压平稳并定期复查。指导患者要进行肢体和语言锻炼,坚持不懈,直至康复。

学习指导

本章小结

1.休克最主要病理基础是有效循环血量锐减,早期特征是脉压减小,进入休克期血压下降,晚期可出现DIC,抗休克的基本措施是补充血容量,根本措施是控制原发病。

2.迅速判断病因并采取相应措施是救治昏迷的关键,救护措施包括保持呼吸道通畅、维持循环功能、迅速建立静脉通道并进行支持护理等。

3.惊厥典型表现为突然意识丧失和四肢呈阵挛性抽搐,保持呼吸道通畅,及时控制抽搐,积极治疗原发病并防止复发是救治关键。

4.高血压危象救护关键是迅速将血压控制在安全水平,及时防治脑水肿和制止抽搐。

5.AMI最突出的症状是胸骨后压榨性疼痛,特征性心电图改变、血清肌钙蛋白和肌酸酸磷激酶等检查有助于诊断,急救关键是绝对卧床、严密心电监护、积极预防心律失常,控制休克和心力衰竭等。

6.脑梗死和脑出血是常见的脑血管疾病,维护生命体征、调整血压、防治脑水肿以及对症支持护理是救护原则。

特别提示

本章学习的重点是各急症的临床表现、救治要点和护理措施;休克微循环改变、昏迷病因的判断、惊厥抽搐发作及高血压危象发作时的紧急救护、AMI的心电图改变是本章学习的难点。

实践与思考

案例一:男,32岁,2h前被汽车撞击左上腹,摔倒在地,自觉左上腹疼痛,站立时眼前发黑晕倒,被司机急送入院。体检:脉搏124/min,呼吸26/min,血压80/60mm Hg,表情淡漠、反应迟钝,皮肤苍白。左上腹有压痛、反跳痛和肌紧张,移动性浊音阳性,腹腔穿刺抽到不凝固的血液,诊断为脾破裂、失血性休克。

思考题:

(1)请为该患者进行护理评估。

(2)可能存在的护理问题有哪些?

(3)如何提供护理措施?

案例二:男,68岁,有高血压病史15年,无规律服药。在家中看电视时突然倒地,呼之不应,被家人急送入院。查血压250/160mm Hg,呼吸16/min,脉搏98/min,患者呈深昏迷,面色潮红,鼾声呼吸,双瞳等大向左侧凝视,口角㖞斜,左侧肢体瘫痪,考虑为脑出血。

思考题:

(1)该患者呈深昏迷,如何进行护理?

(2)该患者如何进行血压调整?

(3)为进一步明确诊断,该患者还应做哪些检查?

(4)根据本病例情况,请制订护理措施。

练习题

一、A1型选择题

1.昏迷患者生命体征的观察,以下解释不妥的是

A.中枢性高热表现为持续性体温升高,无寒战

B.昏迷伴脉搏变慢见于颅内压增高

C.昏迷伴呼吸深大见于呼吸性酸中毒

D.昏迷伴血压增高可见于糖尿病性昏迷

E.昏迷是最严重的意识障碍

2.昏迷伴观察瞳孔变化,以下解释不妥的是

A.双侧瞳孔散大见于濒死状态,阿托品类药物中毒等

B.双侧瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类药物、有机磷农药、脑桥出血等

C.一侧瞳孔缩小,见于小脑幕切迹疝等

D.一侧瞳孔散大常见于脑血管意外,动眼神经麻痹

E.以上都正确

3.浅昏迷和深昏迷的主要区别为

A.有无自主运动　B.角膜反射及防御反射是否存在

C.声、光刺激的反应　D.有无大、小便失禁

E.能否被唤醒

4.脑出血患者,医嘱给予20%甘露醇静脉滴注,其主要作用是

A.降低血压　B.营养脑细胞

C.帮助止血　D.降低颅内压

E.保护血管

5.各种类型休克的基本病理生理变化是

A.血压下降　B.脉搏细速

C.代谢性酸中毒　D.心排血量减少

E.有效循环血量锐减

6.休克患者血压和中心静脉压均低,提示

A.血容量严重不足　B.心功能不全

C.血管过度收缩　D.呼吸功能不全

E.血容量过多

7.护士对休克患者的护理中,能反应组织灌注量最简单、有效的指标是

A.血压　B.体温

C.呼吸　D.尿量

E.皮肤色泽与温度

8.对急性心肌梗死患者给予吸氧的主要目的是

A.改善心肌缺氧,减轻疼痛　B.预防心源性休克

C.减少心律异常　D.防止心力衰竭

E.促进坏死组织吸收

9.脑梗死患者最好在几小时内得到救治

A.2h　B.4h

C.6h　D.10h

E.12h

10.蛛网膜下腔出血的治疗措施

A.降低颅内压　B.降低血压

C.扩容治疗　D.钙通道拮抗药

E.抗感染

二、A2型选择题

11.患者,女性,42岁,创伤性休克。为改善微循环,扩充血容量宜选用

A.5%葡萄糖注射液　B.低分子右旋糖酐

C.中分子右旋糖酐　D.白蛋白

E.林格液

12.患者,女性,25岁,过敏性休克,输液治疗。监测中心静脉压为3cm H2O,血压75/56mm Hg。护士正确的处理是

A.减慢输液速度　B.加快输液速度

C.减慢输液,加抗生素　D.立即应用升压药物

E.使用强心药物

13.患者,女性,64岁,静脉补液后,护士为其测中心静脉压13.5cm H2O,血压正常,尿量11ml/小时,尿比重<1.010。根据数据结果,考虑该患者可能出现的情况是

A.肺水肿　B.弥漫性血管内凝血

C.酸中毒　D.肾功能不全

E.血容量过多

14.患者,男性,56岁。十二指肠溃疡穿孔并发弥漫性腹膜炎8h。入院后患者处于休克状态,应采取的措施不包括哪一项

A.禁饮食　B.肠外营养支持

C.胃肠减压　D.立即行胃大部切除手术

E.纠正休克,争取及早手术

15.患者,女性,68岁,以“急性化脓性梗阻性胆管炎”收住院。观察发现:寒战时体温升至40℃,脉搏118/min,血压75/55mm Hg。护士判断其休克的类型是

A.感染性休克　B.失血性休克

C.心源性休克　D.神经性休克

E.创伤性休克

16.患者女,68岁。因颅内压增高,头痛逐渐加重,行腰椎穿刺脑脊液检查。术后突然呼吸停止,血压下降。该患者最可能发生了

A.小脑幕切迹疝　B.枕骨大孔疝

C.大脑镰下疝　D.脑干缺血

E.脑血管意外

17.患者女,60岁。因急性心肌梗死入院,病情不稳定。该患者出现哪项心律失常时需高度警惕室颤的发生

A.房室传导阻滞　B.窦性心动过缓

C.室上性心动过速　D.房颤

E.室性心动过速

18.患者女,52岁。诊断为高血压急症,医嘱呋塞米20mg,静脉滴注。执行后患者出现乏力、腹胀、肠鸣音减弱的症状。该患者可能发生了

A.高钾血症　B.低钾血症

C.高钠血症　D.低钠血症

E.低氯血症

参考答案

1.D　2.C　3.B　4.D　5.E　6.A　7.D　8.A　9.C　10.A　11.B　12.B

13.D　14.D　15.A　16.B　17.E　18.B

三、简答题

1.简述测定中心静脉压的定义、正常值及影响中心静脉压的因素。

2.简述昏迷患者的护理措施?

3.简述惊厥的救治要点?

4.高血压危象的急救护理措施?

四、病例分析

男38岁。因腹部外伤2h急诊入院。患者烦躁不安、面色苍白、肢体发冷。自诉左上腹部剧烈疼痛。体检:体温36.5℃,脉搏124/min,呼吸28/min,血压90/70mm Hg。腹部有压痛和反跳痛,以左上腹部明显。腹腔穿刺抽出不凝固血液。试问:

(1)该患者是否发生休克?休克的原因是什么?

(2)该患者的主要护理诊断是什么?

(3)作为接诊护士,你将对该患者采取哪些护理措施?

(高健群　周玉琴　张梅英)