从人文医学到生物医学

0.1.1　医学向何处去：我们别无选择

没有人怀疑生物医学发展的科学方向。然而，当代医学所面临的问题更多的是医学科学化后的一些副产品，以及现代社会商业化带来的冲击。

（1）经济价值与健康价值

每个时代的思想家都评论过他们各自面临的危机。公元前1世纪罗马演说家就曾哀叹道：“呜呼，这时代！呜呼，这风气！”这种感觉现在我们也有所体验。如果说在一般的商品消费中，由于财富多少的差距所带来的心理失衡可以逐步地化解，那么，由于经济原因而导致的对生命与健康的威胁，就令人难以忍受了。近年来屡屡发生的医院见死不救的事件，不能不使人们考虑在经济价值与健康价值之间如何选择的道德困惑。

【案例】0-1　医院该不该收押金

1996年7月的一天，一位张姓民工在建筑工地施工时，不慎从5楼坠落在地，当时昏迷不醒，立即被送到某医院急诊，医务人员立即采取包扎、止血、输液等急救措施，尔后送放射科检查，发现颅骨凹陷性骨折，左尺桡骨中段、左胫骨远端粉碎性骨折，第11、12胸椎及第1、2腰椎压缩性骨折，医院准备将病人收治入院并要求缴纳押金1500元。民工身上仅有80多元，光交摄片费都不够，医院将押金减少800元并声明少于此数就不能住院，民工没有办法只得回工地筹款。下午3时，病人在医院门诊部因休克死亡，于是医院遭到来自社会各方面的压力和责难。

此案例涉及一个普遍存在但又十分棘手的现实问题，一方面，医院收取适当的押金具有其合理性，另一方面，病人因无力支付押金而得不到及时治疗，甚至危及生命，究竟医院该不该收取押金？该病人入院收取押金是否合理？

我国的医院并非纯福利性质，其经费来源除了国家补助性拨款，还须靠正常的医疗经营补足。在无押金制度以前，曾有不少病人病好人走，留下一堆无人支付的医疗账单，如此有出无入，医院难以维持正常运转。但是收取押金，却也带来了一定的道德难题，医务人员的根本义务是救死扶伤，总不能见死不救。

当医院的救死扶伤与其经济效益挂起钩来时，经济价值的矛盾与健康价值的矛盾就突出起来。但是我们不禁要发问：医院纵有千难万难，此病人该不该死在医院门诊部里？经济价值再大，是否能够大到取代健康的价值？

（2）科学的“可能”与伦理学的“应该”

人们有这样一种观念：如果某事能够做，那么就应当去做。然而，事实上并不是这样的。特别是科学技术充分发展的20世纪，这样的观念将受到怀疑。19世纪，查尔斯·狄更斯在其所著的《双城记》中是这样开头的：

“这是一个好得不能再好的时代，这是一个坏得不能再坏的时代；这是闪耀着智慧的岁月，这是充满着愚蠢的岁月；这是富于信仰的时期，这是怀疑一切的时期；这是光明的季节，这是黑暗的季节；这是充满希望的春天，这是令人绝望的冬日；我们无所不能，我们一无所有；我们都在升天堂，我们大家都在下地狱。”

对于个人来说，生活方式再不是一成不变的、预先决定好了的。现代生活给予我们种种的可能性，学会生活首先就必须学会选择。现代生物医学的发展也将人们推进选择的难题中。科学的可能性越多，意味着人们将面临更为困难的选择。一方面“我们无所不能”，科学变得似乎可以改变一切；另一方面“我们一无所有”，面对一切可能，原来的理论变得苍白无力。

科学的任务是解决“能够”或“不能”的问题，伦理学的任务则是面对“应该”或“不应该”。例如人工授精的研究和使用，生物医学科学的任务是将人工授精成为一种可能，并且用于病人身上时要考虑病人的身体状况、不孕的种类等等与成功可能相关的要素；伦理学则要讨论应不应该对某患者使用人工授精，如对一个大龄女性的独身者的人工授精要求能否满足，显然不是一个科学问题，而是伦理学的应该或不应该。罗伯特．M．维奇（Robert M. Veach）在《医学伦理学实例研究》一书中指出：“每个医疗行为都含有价值考虑的因素。一个严肃对待医学伦理学和生物伦理学问题的人所必须具备的第一种技能，就是从另外那些似乎平凡而不包含价值选择在内的情况中，看到价值评价的一面。”

池田大作在《展望21世纪——汤因比与池田大作对话录》一书中说：“医学越是具有直接左右人的生命的力量，医生如何运用它就越成为大问题。医学的力量如果妥善应用，就可以给人类带来无量的幸福。但若滥用就很容易破坏人的生命。”

如此看来，科学的“可能”是一回事，而伦理学的“应该”又是一回事。

0.1.2　科学的医学：生物医学的失人性化

生物医学科学的成功是以临床医学丧失艺术性为代价的。有关人和疾病的生物科学是抽象的、非个性的一般的结论。临床医学的科学化的进程，是以生物科学对医学领域的介入为前提的。由于科学和技术的大量引入，临床医学的艺术性逐渐丧失，并存在较为普遍的失人性化倾向。对此，西方的医学家们已经作出了深刻的反思。医学家们呼吁“让活人回到医学中来”。

（1）人体解剖学：生物医学失人性化的一面镜子

那么，医学是如何由“活人”医学变为“死人”医学的呢？现代医学的这种必然的失人性化与解剖学的失人格化是密切相关的。人体解剖学是研究人体正常形态结构的学科，属于生物科学中形态学范畴。现代解剖学是一门标准的生物科学。其科学化的过程同样也是失人性化的过程，甚至可以说，解剖学性质的演变，是形象反映医学演变的一面镜子。

17世纪的解剖学的绘画，尽管与现代解剖学的一样，其用途在于显示解剖结构，但仍然将被分解的身体置于人格化的位置上。如在解剖的人物像上，人舒适地斜躺着，手臂抬起，像是在指什么；或采取了类似画像的姿势。与此形成鲜明对照的是现代的解剖学的图解里，再也找不到人格化的痕迹。譬如，17世纪一些人体解剖画，期望描述肢体作为机械运动的一部分时，便把肢体描画成与身体连成一体，而且为表现肢体能负荷重量，特意用了手指提起物体的画面。现代的肢体解剖图谱上，再也看不到肢体提起重物的画面。这正是由于实验的和统计的方法的发展，使个性化的人与抽象的、一般的人完全分离，人体被迫放弃了其组成方式的奥妙。

现代医学教育用作为标准生物科学的解剖学、生理学、病理学等来训练现代的医生。而训练有素的现代医生，或许能够从专业方面考虑到人体的局部问题，如考虑到心脏问题、肾脏问题等。但是，也常常会忘记这样一个事实：该有问题的肾脏是张三或李四的。现在的医学生在进入临床前，常会听到这样的医学道德教诲：“不要爱病不爱人！”然而，有许多医学教育家并没有深切地意识到，在生物医学教育模式指导下的教学，从根本上就是培养医学生“爱病不爱人”。

在如今一个现代化的社会里，当人们仍在不断追求医学科学进步时，又无奈地慨叹科学的医学失去了许多宝贵的东西。从医学生学习解剖学等医学基础课开始，人的完整的形象便被支解。习医者看到的只是人的器官、组织的标本，而他们未来所要面对的具有人格的人的概念被无情的解剖刀粉碎了。人们抱怨现代医生对人及人的情感漠不关心，殊不知，从进入医学院校第一天起，他们就置身于一个非完整人的医学教育模式中。作者曾经用一种极端的说法描述了这个观点：假如说，医学教育仅仅从生物学角度讲授人体及和疾病有关的知识，或者说仅仅为医学生提供有关人体和疾病的纯生物科学的知识，而放弃提供有关具有个性化、社会化人和病人的知识，那么，医学院校与兽医学校没有什么本质的区别；要有的话，也是人的胃和狗的胃的形态上的非本质差异。或许正是由于这个现实，迫使人们重新认识医学与艺术以及其他人文学科的关系。

（2）“人文医学”教育模式

临床医学面对的是具体的人，医生应该针对个体病人的日常生活和机能确立诊断和治疗的目标，不幸的是这种目标很少得以实现。问题产生的首要原因是医生从他进医学院校训练的第一天起，就忽视掌握有关日常生活和人体功能的个体方面的知识，认为它们同医学无关。另外一个原因是医生往往缺乏做出某种软决定，从而获取病人日常生活和病人主观方面信息的训练。纠正这些医学教育上的缺陷，有助于改变在对病人诊疗中的医生中心状况。

“人文医学”的教育模式的核心是以“病人为中心”的教学，而不是以“疾病为中心”。医学教育无疑应教授有关疾病的知识，同时还必须教授如何获取、评价、估量、综合和分析有关病人及其机体的信息，为医生提供了解个体病人的工具。而了解有关个体病人的信息，是适应上述医疗观念所必需的。教授如何思考有关人体与有关人，即客观的和主观的，以及数据和价值，分析和综合，使医生们在制定医疗病人目标时，将有关医学科学、人体以及人体病同日常生活和机能的知识结合起来。近年来美国医学院协会正是为了加强医学生对该方面内容的敏感性，批准开设人文科学课程。

“人文医学”的教育模式要求在基础和临床教学中尽可能地体现人性化的知识。尽管在传授医学科学知识时，医学生与病人的“距离”是免不了的，特别是基础医学的教学，教授的是人的一些非人格化的知识。人体解剖学、实验生理学、病理学、或者说全面的临床前期课程提供的仅仅是为学习人的生物方面知识的非人性化场所。基础医学教育方面应有医生社会化方面的基本内容。从“人文医学”的教育模式出发，医学生必须学会想象作为科学的对象的机体和任何一个具体的机体不尽相同。

对医学生进行医学科学的训练是现代医学教育的标志，问题是既满足于使医生知识人格化的需要，又教授将科学的一般性应用于具体的病人这些方面在医学院校并没有很大进展。有理由这样认为，进行人文科学的训练有助于实现目的。医生医治的是病人，不仅仅是他们的疾患。同样值得一提的是，作为正在从事临床工作的医生，他们并不清楚其自身行为和思维模式一直是忽视人的。事实上，特别是现代医疗实践中，许多医生们并不希望这样做，而且他们也不认为自己是按照这一模式进行的。原因很简单，他们对此习以为常，并没有认真地思考如何从自己开始、审视自己的行为，他们无法评价自身的语言和行为方式的效果。