左侧眼球内炎性假瘤

【临床资料】

患者男，39岁。左眼红痛伴视力下降1个月余。

眼科检查：左眼视力0.15，右眼视力1.2。左眼混合充血，巩膜鼻上象限结节状隆起、压痛。眼底检查，左鼻上象限视网膜球形隆起。

【影像学检查】

1.CT　平扫，左眼环鼻侧部梭形稍高密度肿物向玻璃体内突入，肿物边界清楚，密度均一，无钙化（图45a）。

2.MRI　平扫，上述肿物在T1WI上呈稍高信号，在T2WI呈极低信号（图45b、c），其内信号均一，边缘清楚。眼球周围脂肪信号无异常改变。增强扫描，肿块呈轻度均匀强化（图45d）。

【诊断与鉴别诊断】

本例为成年男性，CT为左侧眼球鼻侧高密度肿物，其在MRI T1WI上呈稍高信号，T2WI呈低信号，增强扫描肿块轻度均匀强化。具上述影像学表现时应首先考虑脉络膜黑色素瘤，但有时脉络膜血管瘤、脉络膜转移瘤、视网膜下出血等有时可出现类似的影像学表现，也须进行鉴别。

1.脉络膜黑色素瘤　主要发生于40～50岁的成年人，是成年人眼球内最常见的原发恶性肿瘤，主要发生于眼球后极部，肿块呈特征性的T1WI高信号、T2WI低信号，增强后肿瘤呈中度强化。

2.脉络膜血管瘤　常呈椭圆形，MRI平扫在T1WI呈等信号，T2WI与玻璃体呈等或稍高信号，瘤内出血时信号混杂，但增强后肿块明显强化。

3.眼球内转移瘤　多见于老年人，最常累及脉络膜，MRI表现多样，一般在T1WI呈等信号、T2WI呈高信号，但少数肿瘤由于核／浆比高加上细胞致密使得T2WI信号较低易与黑色素瘤混淆，此时鉴别主要依靠原发肿瘤病史。

4.视网膜下出血　急性期可表现为眼环内侧梭形或新月形T1WI等信号、T2WI低信号影；亚急性期为T1WI高信号、T2WI高信号影，但增强扫描无强化，可与肿瘤鉴别。

综上所述，本例印象：左眼球鼻侧占位病变，考虑脉络膜黑色素瘤。

图45　左侧眼球内炎性假瘤
a.CT：平扫显示左侧眼球鼻侧可见高密度病变，眼球壁梭形增厚（）；b～d.MRI：平扫，T1WI与玻璃体相比病变呈稍高信号（），T2WI与玻璃体相比病变呈明显低信号（）；增强检查，病变明显均一强化（）

【手术记录与病理】

沿角膜缘环行切开球结膜，3点及9点处放射状切开8mm，分离结膜下组织，鼻上方粘连明显，予以锐性分离，四条直肌分别作牵拉线，向颞下方牵引，牵引线暴露鼻上方巩膜，见角膜缘后5mm处2cm×2mm大小，高度5mm的结节状隆起，质硬，局部发黑，与周围肌肉筋膜粘连，局部肌肉变色发黑，剪断四条直肌，充分分离球后组织，剪断视神经，将眼球完整取下。

病理结果：眼球及周围组织炎性假瘤，不除外特发性纤维化。

【讨论】

眶内炎性假瘤亦称特发性眶内炎症，病因不明，被认为是自身免疫性炎症，因酷似肿瘤而得名。临床上激素治疗有效是其特点。根据病变累及的范围，可将其分为：泪腺型、肌炎型、肿块型和弥漫型。MRI表现T1WI为中低信号、T2WI为中高信号，增强扫描后可强化；若病变晚期出现纤维化可于T1WI和T2WI均为低信号。

分析本例术前误诊的原因可能包括以下几个方面：①病变部位特殊：眼球内炎性假瘤实属罕见，目前国内外报告不超过10例；②病变信号不典型：病理证实病变内含大量纤维成分可解释病变出现的T2WI低信号，但对T1WI高信号的出现却很难解释；③影像学表现未能显示眶内全部病理改变：术中发现病变侵及眼球周围组织包括内直肌，但MRI平扫及增强扫描均未显示眼球周围结构有异常信号出现。

通过本例我们应对影像学检查的限度以及“同病异影，异病同影”有更深刻的认识，当影像学表现近似时，临床表现可能为我们作出鉴别诊断提供重要线索。本例1个月来反复结膜充血，在外院诊为结膜炎症，但普通抗炎效果不佳，如结合球内肿块进行激素治疗对本例确诊有一定帮助。

（张宇捷　李　威）