乙肝防治的重心问题

乙肝病毒携带者及乙肝患者人数众多，绝大多数分布在农村，乙肝防治工作的重点应该放在农村。我国乙肝病毒表面抗原阳性者约占总人口数的10%左右，处于发病状态者约有3千万人左右，农村人口占总人口数的70%以上，绝大多数乙肝病例也都分布在农村。根据流行病学调查结果，我国乙肝分布的特点，农村所占比例明显高于城市，各民族乙肝病毒表面抗原阳性者检出率有所不同：藏族26．3%，瑶族24%，汉族15．3%，维族5．3%。根据山西，河南等地在农村开展的区域小规模乙肝调查，乙肝病毒表面抗原阳性者达到16%左右，同时农村地区对于乙肝防治工作的重视程度还远远不够。如果仅仅是城市预防工作作得好，而农村却跟不上，我国乙肝发病率下降的速度就会缓慢得多。我国农村经济状况相对落后，缺医少药情况较为严重，农民收入有限，防治措施应该立足于高效廉价。中医药资源十分丰富，中药材中蕴藏着不尽的宝藏，近几年的研究已经开发出一批初见成效的中药制剂，具备了价廉物美的特点。如保肝降酶的强力宁肝炎灵、联苯双酯、护肝片、肝得宁等，老百姓特别欢迎，但是仅仅凭借这些药物尚不能根治乙肝这一顽疾，在抗病毒、抗肝纤维化等方面，中医药还有许多课题要做，还有难关等待攻克。

所以，乙肝防治规范化问题还应明确几点①确定规范诊疗方案，由具有权威的部门组织制定实施优化方案。②确保方案的实施，制定行业标准。③治疗乙肝和人员需要有特殊的执业资格，执行肝病治疗的人员需要掌握一些特殊的技能，如肝穿、腹穿等等。肝病专科医师的资格需经考试获得执业资格。治疗乙肝要求有一定的环境消毒、排水和污染处理设备。要杜绝目前乙肝治疗人员良莠不齐，环境杂乱无序，和不少诊所，承包医院利用治疗乙肝获取不义之财的局面。④合理用药是优化方案的基础。目前治疗乙肝的中西药物成百上千，临床上应该怎样选择用药呢？安全，经济有效，适当，是乙肝优化方案考虑的基础。根据病例轻重划分原则，乙肝按照轻重缓急程度分析：慢性轻度乙肝属于A型病例即单纯普通型，需要比较少的医疗资源投入，重点在抗病毒治疗方面，可使用干扰素或拉米夫定。急性乙肝属于B型病例即单纯急症型，需要非常少的医疗资源投入，主要是用量中药制剂即可，急性乙肝属于自限性疾病，多可自愈，无须使用过多药物。乙肝肝硬化属于C型病例即复杂疑难型，需要比较多的医疗资源投入，治疗需要长期进行，并积极防治并发症。慢性中度或重型肝炎属于D型病例即复杂危重型，需要非常多的医疗资源投入，重型肝炎来势迅猛，病情危重，需要争分夺秒抢救，治疗难度大，需要较多的医疗资源投入。⑤禁止广告，虽然2003年2月国家已明文规定，禁止在媒体作有关乙肝内容的广告。

乙肝治疗规范化方案的核心针对病情和病人具体情况制定个体化方案。①乙肝病毒携带者。乙肝病毒推带者最好的应对策略是建立档案，定期复查，跟踪随访，指导预防，而不是四处求医，胡乱尝试用药。如果出现了针对乙肝病毒携带者有苗头的治疗药物或方案，可以按照GCP要求，进入临床试验，但是必须是非商业和非赢利性质的。禁止任意使用中西药物，尝试治疗乙肝，以此获利。②慢性乙肝（轻度—中度）。a．基本治疗：保护肝细胞，改善肝功能。这些治疗价格便宜，贫富患者都可使用，如果肝功检测酶谱（ALT、AST、GGT等）异常，可以选用1～2种含有五味子、水飞蓟、齐墩果酸或干草甜素的中药制剂，血清胆红素升高者，可以使用茵栀黄、清开灵或苦黄注射液或口服液，或根据中医辨证选用清热解毒，活血化瘀或凉血解毒等中药，西药可选用熊去氧胆酸制剂。基本治疗不是治疗乙肝的关键，但是却是符合国情的举措。对于众多不符合抗病毒治疗或经济困难的患者来说基本治疗是合适的选择。b．抗病毒治疗：患者病毒复制指标阳性，ALT升高，是进行抗病毒治疗的有利时机，可酌情使用α类干扰素，核苷类似物抗病毒药物（如拉米夫定，阿德福韦等）以及中药抗病毒制剂氧化苦参碱等，如果患者经济状况良好，还可以采用抗病毒的联合治疗或序贯治疗，或是抗病毒治疗的同时，加用免疫增强剂（如胸腺素、胸腺喷丁等）抗病毒治疗是整个乙肝治疗的关键和难点，适应证的选择尤为重要，不仅要看病情是否合适，还要充分考虑到患者的经济状况和依从性，否则容易产生医患矛盾和纠纷。由于抗病毒治疗疗程长，费用昂贵，疗效有限，用药须知很多，一定要和患者签订知情同意书；详细交代治疗的目的和意义，以及治疗存在的风险。③慢性重度或重型肝炎。病情严重，卧床休息，必要时给予吸氧，心电监护：昏迷或血氨升高者，限制口服蛋白质入量，保证热量及液体量。a．加强支持疗法：新鲜血浆200ml／次，白蛋白10～20g／次，凝血酶原复合物400u／次。维持水、电解质平衡。支链氨基酸250ml静滴，1～2次／d。可以加用还原型谷胱甘肽制剂。b．促进肝细胞修复和再生的治疗。c．其他治疗：利胆退黄治疗：复方茵陈注射液、门冬氨酸钾镁注射液或清开灵注射液等。免疫调节剂如胸腺素制剂酌情应用。d．合并症治疗：积极预防并治疗肝性脑病、消化道出血、腹腔感染、肝肾综合征等。人工肝支持治疗。④免疫调节治疗：慢性乙肝或重度、重型肝炎，可酌情使用胸腺素制剂及中医中药治疗，使用免疫增强剂，需要先检测患者的免疫功能，例如CD4、CD8、CD4／CD8等，在确认患者免疫功能处于低下状态情况下，可以酌情使用。⑤防止肝纤维化治疗：在肝穿病理检查或肝纤维化检查证实患者存在肝纤维化时，可酌情采用抗肝纤维化药物（如复方鳖甲软肝片）等治疗。⑥急性乙肝治疗。护肝药物可选用1～2种中、西药物。有明显消化症状者，静点10%葡萄糖注射液500～1　000ml，加维生素C2g。黄疸明显或上升较快的病人，静点10%葡萄糖注射液200ml并加用复方茵陈注射液40ml或茵栀黄注射液。有重肝倾向者应及时按重肝治疗方案进行治疗。急性乙肝需要密切关注血液PT／PA的变化，如果PT／PA值直线下降，治疗需要按重肝治疗方案进行治疗。⑦尚未得到公认的尝试性治疗（包括各种各样的中药制剂、各种生物制剂、各种治疗性质的仪器等），严格按照GCP要求，申请临床试验，由国家级药理研究基地组织实施试验。整个疗程中，所有治疗都是免费性质的，试验结束后，得出客观公正的试验结果，可以获得准字号。对于中药汤药的规范，非常困难，也是存在问题最为突出的现实，因为使用汤药治疗乙肝非常普遍。随意性极高，疗效验证很难，指定专门的中医医院或机构，进行中药汤药的初步临床试验非常重要。禁止随意组织或在任何医院、诊所使用中药治疗乙肝非常重要，目前有些乙肝广告和诊所，都是利用中药汤药或其简易制剂，标榜为特效药物，获取经济利益，遏制滥用中药治疗乙肝也是当务之急。