观察血液肿瘤治疗的疗效，应包括近期疗效和远期疗效2个方面。在近期疗效方面，治疗反应率是经常用来评价疗效的一个参数，包括完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展等。其中完全缓解（CR）常被用来作为治愈、或是长期生存的一个先决条件。但在多发性骨髓瘤病人中，是否疾病的缓解可带来病人的长期生存，甚至是疾病的治愈呢？目前，对此观点始终有所争议。
1．常规治疗中缓解率的临床意义 由于传统的、以烷化剂为基础的常规化疗，只有不到5%的病人获得完全缓解，多数治疗有效的病人仅仅是部分缓解。临床研究中，所探讨的是否治疗有效，也多数是部分缓解病人，这样研究多是探讨了治疗反应率与生存的关系。
虽然有人发现，常规治疗有效病人与耐药病人相比，其生存时间可超过18个月以上，但更多的以常规治疗为基础的研究发现，治疗反应率与生存时间并不相关。而能否获得至少6个月的平台期更为关键，至少比疾病治疗的缓解程度更为重要。在27个随机对照研究中，只有3个研究认为治疗的高反应率可转化为长的生存时间，而其余的研究均在统计学上无差别。
疗效动力学的重要性一直是争论不休的话题，得到的结论也是相反。有的研究认为，以烷化剂为基础的化疗方案治疗的病人，快速得到治疗反应者维持缓解和生存的时间反而缩短，同时，也有类似研究得出不同的结论。
传统的常规治疗，只能使少数病人获得完全缓解，这也局限了疾病缓解程度是否与生存时间相关的研究，或者说CR能否转化为生存优势？随着大剂量化疗的应用，包括自体造血干细胞移植，更多病人获得真正意义上的完全缓解，由此方可探讨缓解程度与生存时间的关系。
2．大剂量化疗后完全缓解的临床意义 多发性骨髓瘤在自体造血干细胞支持下的大剂量化疗后，可使许多病人获得完全缓解，或者说免疫固定电泳检测不到血和尿的M蛋白。这种完全缓解是否有临床预后意义，目前还不清楚。不同的临床研究获得不同的结论，这些临床研究之间很难相互比较的原因就是，病人的基础状态不同。尤其是有着明确预后提示的细胞遗传学和浆细胞标记指数。
由于多发性骨髓瘤有许多独立的预后因素，尤其是近些年，细胞遗传学在预后中的提示作用越来越明确，而有些因素则与治疗反应无关。以不同群体的病人中，判断不同治疗方案得到的治疗反应对预后的影响，难免会有偏差。
虽然目前的临床研究尚不能准确地回答多发性骨髓瘤获得完全缓解后的临床预后意义，但也有一些临床资料的初步分析，可提示不同缓解程度或多可以提示疾病的预后。IFM90的研究显示，接受自体造血干细胞移植的病人与常规治疗相比，CR病人有总生存时间延长的优势。IFM90的研究比较了单次移植和双次移植，显示CR病人也有生存时间的优势。在一项344例自体造血干细胞移植治疗后的回顾性调查中，虽然病人接受治疗的方式不尽相同，但免疫固定电泳检测M蛋白阴性的病人，5年的总生存率为48%，而M蛋白持续阳性的病人5年的总生存率仅为21%。Alexanian等报道了68例病人，经地塞米松诱导治疗后早期进行大剂量化疗，与同期因社会经济问题不能接受大剂量化疗的50例病人相比，无论是常规治疗还是大剂量化疗，获得免疫固定电泳阴性的完全缓解的病人，其总生存要优于只获得部分缓解的病人。这个结果提示了完全缓解可能是长期生存的一个重要指标，但这个研究也缺乏重要的预后因素，如细胞遗传学和浆细胞标记指数等。
在另外的临床研究中，如Davies等报道的96例病人，评价大剂量化疗与生存之间的关系，发现免疫固定电泳阴性的完全缓解的病人，其无进展生存时间有优于获得部分缓解病人的倾向，但在总生存时间方面，两者差别并没有统计学差异（49．4个月与41．1个月，P＝0．26）。Rajkumar等报道在126例接受自体造血干细胞移植的病人中，33%获得完全缓解，但在无进展生存时间和总生存时间方面，获得与未获得完全缓解的病人均无差别。相反，总生存时间与浆细胞标记指数水平明显相关。
目前，多发性骨髓瘤被认为是不可治愈的疾病，所以治疗目标也存在着2种观点，到底是为治愈还是控制疾病？如果以治愈为目标，在疾病的早期尽快清除所有肿瘤细胞应是基本策略。此时，获得CR当是关键的一步。虽然在一些临床试验中发现，获得CR病人的总生存时间似乎优于未获得者，但在那些起初治疗未获得CR，经反复强化治疗后获得CR的病人，是否延长了生存时间，尚不得而知。如果这部分病人并未延长生存时间，CR预后意义的价值便大打折扣。
对于CR的疑虑在于，为了获得高CR率，必然会采用较强的治疗方案，由此带来的治疗相关毒副作用也较大。这可能只在一些高危病人中获益，而这部分病人只占总病人数的15%左右。其次，少量的M蛋白（微小残留病变）的存在是否有一定的临床意义。如在意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MUGS）中，就始终存在M蛋白。还有一些病人在治疗后未完全获得M蛋白的阴性，如nCR或VGPR，其生存时间与获得CR者相近。
由于CR在临床意义上的局限性，或者说仍存在较大的争议，现提出了sCR的定义（详见第4章第三节），但sCR是否能广泛得到应用或是否较CR有更大的临床意义，尚拭目以待。
随着新药的诞生以及在临床的成功应用，如万珂、Lenalidomide等，越来越多的病人能够早期获得CR，CR能否作为临床预后的重要指标将随着观察时间足够长时，方可回答。
（周道斌）
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