开放复位内固定治疗

1.手术决策　手术决策涉及多项综合因素。首先是风险与效益比（risk-benefit equation）。与其他骨折比较，复杂的髋臼骨折即使由有经验的医师手术，也有较高的并发症发生率和复位失败率。如果经验不足而使患者承受较大的创伤和风险，最终仍然复位不良，其后果可能还不如非手术治疗。其次为患者全身情况，包括其原有的健康情况和多发伤的严重性，以及患者的生理年龄和骨质量，后者主要指骨质疏松、先天性异常和病理骨折。然后应考虑骨折因素，是否为不稳定骨折，有无骨结构损害，如压缩，关节内骨片，髋臼扭转性移位，合并股骨头，颈、干骨折或软组织嵌入等，这些情况都将给治疗带来较大困难。当然，还应具备一定的设备条件，包括点状复位钳、骨折撑开器、重建接骨板等复位和内固定器以及术中X线透视或摄片、降压麻醉条件等。

2.手术适应证　①骨折移位＞3mm；②并发股骨头脱位或半脱位；③关节内游离骨块；④CT片示后壁骨折缺损＞40%；⑤移位骨折累及臼顶负重区（Matta内顶弧角＜30°、前顶弧角＜40°、后顶弧角＜50°）；⑥无明显骨质疏松。

3.手术时机　对于切开复位内固定手术的时机，意见并不完全一致。伤后一般不主张立即行髋臼骨折的手术治疗。大多数学者认为，手术应在伤后2～3d以后进行，以使患者的全身情况适当稳定，骨盆出血停止。理论上以伤后5～7d为最佳，此时骨盆内的小静脉已栓塞，出血少，骨折线清晰易于复位。Matta报道伤后手术时间＜7、8～14d和15～21d解剖复位率分别为74%、71%和57%，其中伤后手术时间＜14d与15～21d的解剖复位率比较，差异具非常显著性意义。因此，未并发其他部位损伤且全身情况较好的患者，可在伤后2～6d手术。而多发伤患者在解除生命危险的基础上，伤后6～10d为切开复位的“有利时机”（window of opportunity）。持这种意见的学者认为，伤后6d之前应以处理更严重的并发伤、稳定全身情况为主，而伤后11～21d将进入免疫抑制期，机体抗感染和康复能力减弱。

在以下情况时，需考虑急诊手术：伴有不能闭合复位的髋脱位、进行性神经损害、合并重要血管损伤以及开放性骨折。对于髋臼骨折脱位的患者，入院后应立即行闭合复位术，使股骨头还纳于髋臼中，延迟复位将会增加股骨头坏死率。Stewart研究证实，超过24h的骨折脱位，几乎100%将发生股骨头坏死。Brav报道，在12h以内复位者，股骨头的坏死率为17.6%，复位时间延迟者，坏死率可达56.9%。

伤后超过3～4周的患者，手术难度随时间的延长而明显增加。由于髋臼及其周围血液供应丰富，并以骨松质为主，骨痂生长迅速，X线片中仍相当“清晰”的骨折线，在术中已很难辨认，更难以判断骨折在三维方向上的旋转情况。如欲在直视下复位，需清除大部分骨痂，这将增加术中失血，且往往仍难以取得完善的复位。至于3～4个月以上未曾做过治疗或首次手术失败的陈旧性骨折，基本上已失去切开复位的机会，除少数患者仍可一试外，以选择其他治疗如全髋置换更为简便。对于骨折畸形愈合但无明显疼痛，且功能尚可的年轻患者，应以功能训练为主，不必急于进一步手术。