阳明病证治结要

阳明病的概念 阳明病也和太阳病一样,不是什么个别的病,而是各种疾病所常见的一般的证。据八纲来看,即是里阳证。胃家实为热实于里,当然是阳明病的特征。但里热而不实者,则无胃家实的为证,而只有其外证,即身热汗自出、不恶寒反恶热也。以是阳明的特征有二:凡病胃家实者,或身热汗自出,不恶寒反恶热者,均可认为阳明病也。这就说明了阳明病可有热而不实,和亦热亦实的两种证型反应,若白虎汤证、白虎加人参汤证等即属前者。若大小承气汤证、调胃承气汤证等,即属于后者。不过前者证情单纯,而后者比较复杂,故本篇论述,亦偏重于后者。

热实于里者,下之即愈,故阳明病虽热实大便硬并不可虑,而可虑者为津液再虚,热最耗伤津液,热极则津液未有不虚者,待至病实正虚,攻补两难措手之境,必致不救,此阳明病之所有急下证者,即急下其热以救津液也。不过大承气汤为攻下峻药,用非其证亦足害人,所以方证之辨,最关重要。但津液之失亦往往足使大便硬结,如无所苦,当导之,欲自大便佳,即使大便多日不通,亦只宜麻子仁丸以润下,而不可以汤药下之。

抵当汤本为攻瘀,茵陈蒿汤用于驱黄,为因虽殊,但均属里位的实证,当亦阳明病的一类,因并及之,以此类推,则桃核承气汤证、大陷胸汤证等亦均属于阳明病,可勿待言。即如瓜蒂散为苦寒吐药,而驱在上的实邪,亦属阳明病的法剂,不可不知。

治则 阳明病胃家实者宜下之,但胸中实者,宜吐不宜下也;虽发热汗出、不恶寒、但热而不实者,宜清热,亦不可下也。

阳明与太阴 病之传里也,胃强多热者,则为阳明;胃虚多饮者,则为太阴。若胃不强,但亦不虚,既有热,而复有饮,即论中所谓系在太阴者是也。小便利汗出多者,热终胜水,必致大便硬而为阳明病;小便不利,但头汗出者,瘀热在里,身必发黄也。

三承气汤的应用 调胃承气汤和大小承气汤虽均属阳明病的下剂,调胃承气汤虽硝黄并用,但伍之以甘草,故攻下之力较缓,且无枳、朴更无力消除胀满。小承气汤有枳、朴而无芒硝,虽治胀满,但去热反不如调胃承气汤。大承气汤既用硝、黄,又有枳、朴,用量又重,实下热消胀的峻剂,故非大便属硬者,不可轻试,其为候均见条文,须细玩。

阳明病的死证 热实于里的阳明病,最怕津液虚竭,病实正虚,攻补两难,攻之死,不攻亦必死也。

脾约证 此指由于津液亡失而致大便硬者,与热结于里、发潮热、谵语、烦乱者不同,不可用承气汤猛攻,而只宜麻子仁丸缓缓润下也。

白虎汤的应用 白虎汤为阳明病清热的主方,阳明病的外证即其应用的确候。前于太阳病出示的温病,与阳明外证大致同,亦属阳明白虎证甚明。

瓜蒂散的应用 瓜蒂散为阳明病胸中实的涌吐的主方。胸中实者,大都为饮,与胃家实的为候不同,故亦不现阳明病的外证,它有独特的应用特征,然确属阳明何以知之？以太阳病在表,不可吐下,少阳病只宜和解,汗、吐、下俱当禁用,故知属阳明病也。