补肾养血活血祛风

孙某，男，25岁，工人。1981年3月31日就诊。

患者于1981年3月24日，从5米高处坠落，当即昏迷，遂送某医院抢救。西医诊断：颅骨骨折；硬脑膜外血肿，脑疝。术后6天，神志渐清。现感头晕、头刺痛，活动后尤甚，视物昏花，左眼偏盲（视力0．1），小便频数，大便失禁，纳少，梦多，舌质暗红，舌下静脉曲张，脉沉细涩。

［辨证］　瘀血阻脑，髓虚精亏，肾气不固。

［治法］　化瘀通络，补肾荣脑，平肝明目。

［处方］　土鳖虫6g，苏木15g，川芎6g，生、熟地黄各9g，赤、白芍各9g，桑椹30g，黑芝麻30g，胡桃肉30g，豨莶草30g，夏枯草12g，蒺藜10g，泽兰15g。

水煎服14剂。效不更方，可继服多剂。

二诊：1981年5月8日。

上方连服60余剂后，头晕明显减轻，睡眠好转，大便日行1～2次，已能控制，尿频好转。唯近日感觉手术部位疼痛较甚，舌质暗红，舌下静脉曲张，脉沉细而涩。宗前法不变，上方去夏枯草，加制乳香、没药各3g，威灵仙15g，蔓荆子9g，以增强祛瘀止痛之功力，佐以升举清阳。

水煎剂，14剂。效不更方，可继服多剂。

三诊：1981年，6月5日。

服上方近30剂后，手术部位痛止，余症基本消除。唯左眼偏盲如故，某医院诊断为手术损伤视交叉神经所致。舌质淡暗，脉沉细。继以化瘀通络汤合补肾荣脑汤（《中医临床家谢海洲》自创方）化裁，易汤为丸，以善其后。

［处方］　土鳖虫5g，苏木10g，刘寄奴15g，当归10g，赤、白芍各15g，生、熟地黄各15g，鸡血藤25g，川芎10g，黑芝麻30g，桑椹30g，胡桃肉30g，制何首乌15g，枸杞子15g，女贞子15g，补骨脂10g，龙眼肉15g。

上方30剂，制水丸，每次6g，每日2次。除感冒停药后外，坚持长期服用，以图缓治。

【解析】　颅脑损伤后遗症的临床表现比较复杂，一般常见头痛，头晕，失眠，健忘，心悸，耳鸣，肢体麻木，震颤等；病情严重者可见痫证，半身不遂，语言謇涩，失明，痴呆及神志异常等；个别患者可见多尿（尿崩）、性功能减退、闭经等病证。目前现代医学尚无特效的治疗方法。谢海洲先生综合历代伤科及内科的有关治疗经验，善用化瘀通络，补肾荣脑两法为主，辅以痰瘀并治、升举清阳、平肝息风、安神定志等法兼施，收到较为满意的疗效。

本例系颅骨骨折、硬脑膜外血肿、脑疝。此属瘀血阻脑，髓虚精亏，肾气不固之证，故治宜攻补兼施，方以化瘀通络汤为主方，辅以补肾荣脑汤化裁，收到满意疗效。方中土鳖虫味咸入血而软坚，专入肝经，既能破血逐瘀，又长于续筋接骨，故用为伤科要药；苏木味咸入血，性主走散，通达内外，善于行血祛瘀，消肿止痛，重用则破血。两味均咸，并入血分，相须而行，增强祛瘀破血疗伤，软坚消肿止痛之功。刘寄奴功能破血通经，散瘀止痛，“总为破血之品，能使滞者破而即通，而通者破而即收也”；赤芍专入肝经血分，以凉血散瘀止痛为其特点。二者相合，增强破血通经，散瘀止痛之力。当归为养血活血之要药，与鸡血藤相须为用，增强养血活血，祛瘀通络之功；生、熟地黄相须而行，补血填精，滋阴润燥效宏；白芍滋阴养血，柔肝止痛，合赤芍则一敛一散，一补一泻，有相反相成之用。川芎善行血中之气，善祛血中之风，为血中之气药，与当归、熟地黄、白芍相合，即四物汤（《太平惠民和剂局方》）补血调血之旨。化瘀通络恐有伤正之弊，故又辅以制何首乌补血益精，滋养肝肾，与枸杞子、龙眼肉、黑芝麻、桑椹、胡桃肉六味同用，填精益髓，补肾荣脑，功效益彰。女贞子善滋肝肾之阴，为清补之佳品；补骨脂善补命门之火，为壮火益土之要药，与女贞子相合，具有平补阴阳之功。蔓荆子体轻而浮，上行而散，长于止晕止痛，升举清阳，为头面诸风之要药，与蒺藜同气相求，增强止晕止痛之效。夏枯草功专清肝明目，开郁散结；蒺藜善平肝疏肝，祛风明目。二药伍用，具有疏肝气，平肝阳，清肝火，散郁结，祛风明目之功。最妙之处在于泽兰化瘀行水，与化瘀诸品同用，以消颅内血肿；豨莶草长于走窜，性善上行，为祛风除湿，活血通络之要药，而此处是“醉翁之意不在酒”，重在升举清阳也，与威灵仙、蔓荆子伍用于诸药之中，导药上行，升举清阳，直达病所之力倍增。四味相合，共为佐使，正是“主攻当用重兵，两翼当用轻巧”之意，故有事半功倍之效。

综观全案立法用药，宗攻补兼施之法，攻邪以化瘀通络汤为主方化裁，重在活血化瘀，通络开窍，以达瘀去络通，恢复元神之目的。然患者又有视物昏花，小便频数，大便失禁，纳少，梦多，头晕头痛活动后加重等症，此属瘀血未尽，肾精亏损，髓海空虚之候，故辅以补肾荣脑汤加减，滋阴养血，补肾荣脑，宗阴中求阳，阳中求阴之意，平补肝肾之阴阳，以收全功。全方最大的亮点在于谢海洲先生巧用升举清阳法，引诸药上行入脑，故能出奇制胜矣。

【重点提示】

1．病因病机及治法　瘀血阻脑，神府失用，髓虚精亏，髓海失荣，虚实夹杂，以实为主。治宜活血化瘀，重在攻邪，使瘀去络通，恢复神府之用；辅以补肾荣脑以扶正，填精补髓，以壮髓海；佐以升举清阳，引药入脑。攻补兼施，攻邪不伤正也。

2．对药组成

3．药物剂量

（1）常规量：土鳖虫为破坚逐瘀，续筋接骨之要药，故在化瘀通络汤中用为主药，常用量为3～10g。然本品有小毒，其力虽强，而性近和缓，毕竟属于攻逐之品，故方中以常规量（5～6g）为宜，并辅以四物汤养血调血，则无伤血之弊。

（2）大剂量：苏木、刘寄奴善于祛瘀通络疗伤，常用量为3～ 10g。《本草纲目》曰：“苏木乃三阴经血分药，少用则和血，多用则破血。”《本草求真》谓：“刘寄奴……多能破瘀通经……总为破血之品……”。方中重用苏木、刘寄奴各15g，助土鳖虫破瘀通经疗伤，正是化瘀通络汤消瘀浊之积而行血，使新血得生，而诸症自愈之本意也。豨莶草与威灵仙均为祛风除湿，通络止痛之佳品，常用量为3～10g。方中重用豨签草30g，威灵仙15g，重在通达上行，升举清阳，寓于“化瘀通络”诸药之中，兼有佐使之用，故有一举两得之功。方中重用黑芝麻、桑椹、胡桃肉、地黄各30g，重在滋阴养血，补肾填精，正是谢海洲先生自创“补肾荣脑汤”之旨，攻邪不伤正也。

（3）小剂量：乳香、没药均有活血止痛，消肿生肌两大功效，《本草纲目》云：“乳香活血，没药散血，皆能止痛、消肿、生肌，故二药每每相兼而用。”常用量为3～10g，二者虽为内、外、伤诸科之要药，然易败胃气，内服宜用制过者，且用量很小。方中制乳香、没药各3g，可知谢海洲先生用药独具匠心。此正是“用药如用兵，细微之处见真功”。