原发性甲状旁腺功能减退症

甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，简称甲旁减）是指甲状旁腺激素（PTH）产生减少和（或）效应不足所致的一组临床综合征，临床上以低血钙及高血磷为主要生化改变，血清免疫活性PTH（iPTH）减少或测不到，神经肌肉兴奋性增高出现手足搐搦或癫样发作。长期服用钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。

【病因】

PTH从生物合成、释放入血，以及与靶器官的受体结合，最终发生生理效应的过程中，任何环节的障碍均可引起甲旁减。主要原因有：

1.PTH的生成减少　有特发性和继发性两种原因。

（1）特发性甲旁减的原因未明，目前认为与自身免疫或遗传因素有关，病人血中可检出甲状旁腺抗体，还可与其他自身免疫病并存。

（2）继发性的原因有：①最常见于甲状腺手术时不慎将甲状旁腺切除或损伤所致，近来证实有较多的甲状腺切除术后的病人，发生部分性甲状旁腺功能减退症；②较少见于甲状旁腺增生或肿瘤手术后；③少数见于颈部X线照射后，或使用大剂量放射性碘治疗甲状腺癌肿后；④甲状腺炎症或肿瘤侵及甲状旁腺组织；⑤先天性甲状旁腺和胸腺缺如（Di George综合征）。

2.PTH的分泌受抑制　严重缺镁可暂时性抑制PTH的分泌，因为镁离子是释放PTH所必需的，镁离子缺乏时，PTH降低或测不出，补镁后PTH立即增加。

【病理改变】

手术后发生者，残留腺体呈萎缩及变性；特发性者，腺体外观呈正常，但腺细胞大部为脂肪组织所替代或完全消失，也有呈自身免疫性疾病之病理改变。

【病理生理】

由于甲状旁腺激素分泌不足或缺如，骨钙动员及肠钙吸收均减少，血钙、尿钙降低。由于肾排磷减少，血磷浓度增高，高血磷携带钙离子向骨及软组织沉积，部分病人骨密度增加，并可导致皮肤、毛发、指甲等外胚层病变和白内障等。颅内基底神经节钙盐沉积形成钙化灶，引起神经精神症状、癫等。血钙过低导致神经肌肉应激性增高，可出现麻木刺痛、手足搐搦或甚至抽搐。长期缺钙可影响儿童的智力发育。

【临床表现】

1.神经肌肉应激性增高　神经肌肉症状取决于低血钙的程度、持续的时间及血钙下降的速度。血钙水平轻度降低时，病人仅有感觉异常，四肢发麻刺痛。当血钙降低到＜2mmol／L，可出现典型的手足搐搦症状。发作常由四肢麻木或刺痛开始，继而进展为强直和疼痛性收缩，上肢较下肢多发且重，并可由随意动作促发。搐搦发作时，两手腕关节固定，大拇指内收，其余四肢紧紧并拢与拇指相合呈典型的“助产士手”。有时双足呈现强直性伸展、内翻，膝关节和髋关节屈曲。严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，也可发生喉痉挛、支气管痉挛，出现哮喘、喉鸣、窒息、呼吸暂停等危象。肠痉挛可引起腹痛、腹泻。但此癫样发作在成人一般无意识障碍或大、小便失禁，小儿可不省人事。发作时病人可有疼痛，因异常惊恐而导致过度换气常可加重手足搐搦。心肌受累时呈心动过速，心电图示Q-T间期延长，主要为ST段延长，重度低钙血症可导致心脏扩大和心力衰竭。上述症状均可由于感染、劳累和情绪等因素诱发。女性在经期前后更易发作。轻症病例临床上可不出现手足搐搦，但根据血钙低时神经肌肉应激性增高的原理，可做下列诱发试验。

（1）面神经叩击试验（chvostek征）：以手指弹击颧突下面神经，引起同侧上唇、鼻翼或眼睑肌发生挛缩者为阳性。重者同侧面部肌肉亦有抽搐。

（2）束臂加压试验（Trousseau征）：用血压计之袖带包绕于上臂，加压至收缩压与舒张压之间，使血液下流减少以至停止2～3min，可引起局部手臂的搐搦。

（3）过度换气试验：过度换气5min可引起手腕等搐搦。过度换气后做束臂加压试验可提高其阳性率。

2.精神神经症状　易激动、焦虑、幻想、智力及记忆力减退等。有些病例出现舞蹈病或震颤麻痹样动作等锥体外系症状。少数病人有颅内压增高和视盘水肿，脑电图呈癫样改变，这些改变当低钙血症被纠正后常可消失。

3.外胚层组织营养变性及异常钙化综合征　如病程过久，常现皮肤粗糙、干燥脱屑、色素沉着、毛发粗，干燥易脱落、指（趾）甲薄脆易裂、有纵嵴，亦可全甲萎缩，甚至脱落。眼内晶状体可发生白内障。儿童期起病者，牙齿钙化不全，齿釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。患儿智力减退，头颅X线片可示基底神经节钙化，骨质也比正常骨致密，脑电图可出现癫样波。

【辅助检查】

1.血液检查　多次测定血清钙＜2.2mmol／L，存在低血钙。有症状者，血清总钙≤1.88mmol／L，游离钙≤0.95mmol／L。血清无机磷升高常在2mmol／L左右。血清碱性磷酸酶正常。

2.尿液检查　当血钙浓度低于1.75mmol／L左右时，尿钙浓度显著降低或消失。尿磷和尿cAMP排出减少。

3.PTH　血PTH值多数低于正常，也可以在正常范围，因为低血钙对甲状旁腺是一强烈刺激，当血总钙值≤1.88mmol／L时，PTH值应有5～10倍的增加，所以在低钙血症时，血PTH值在正常范围，仍属于甲状旁腺功能减退。因此取血测PTH时，应同一时刻取血测血钙，两者一并分析。

【诊断】

甲状腺或甲状旁腺手术后发生手足搐搦者诊断容易。特发性而症状隐匿者易被忽略，误诊为神经官能症和癫者并不少见。但如能提高警惕而进行多次血和尿的钙、磷测定，以及诱发试验可协助诊断。有条件者测定甲状旁腺激素水平以供参考。

【鉴别诊断】

为与假性甲状旁腺功能减退症鉴别，可做Ellsworth-Howard试验。本病有时被误诊为舞蹈病或脑肿瘤（根据脑钙化、惊厥和视盘水肿），偶尔亦可被误诊为“哮喘”（根据喉鸣和呼吸困难），应注意鉴别。

【治疗】

治疗目的：增加血钙至正常或接近正常，使病人不出现临床症状和与低血钙直接有关的并发症，避免治疗后继发高尿钙、高血钙。低钙血症治疗前，首先注意纠正低白蛋白血症和低镁血症。

1.手足搐搦发作期　对于严重低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫大发作时，立即给予下列处理：

（1）10%葡萄糖酸钙液10～20ml缓慢静注，必要时4～6h后可重复使用，1～3次／d。

（2）搐搦不缓解者，可持续静脉滴注钙剂，10%葡萄糖酸钙100ml（含元素钙930mg）

稀释于生理盐水或葡萄糖液500～1　000ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg／kg体重为宜，定时监测血清钙水平，使之维持在≥2.0mmol／L即可，避免高钙血症造成的致死性心律失常。

（3）也可短期内使用苯妥英钠或地西泮肌内注射，控制手足搐搦和痉挛，不引起血钙浓度的变化，可作为控制症状的辅助治疗。

2.间歇期处理　目的在于维持血钙正常浓度，降低血磷，防止抽搐及异位钙化。

（1）高钙、低磷酸盐饮食：不宜多进乳品、蛋黄及菜花等食品（因含磷较高）。

（2）钙剂：应长期口服钙剂，每日供给元素钙1～1.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3%、13%、27%和40%。

（3）维生素D及其衍生物：轻症甲旁减病人只需补钙和限磷治疗，血钙即可维持正常。症状较重病人需要加用维生素D制剂。常用制剂为：维生素D2或D3（1mg＝4万IU），治疗剂量1万～10万U／d或更多；骨化三醇［1，25-（OH）2D3即盖三淳、罗盖全］，治疗剂量0.25～2.0g／d，分次口服，适用于肝肾功能损害者；阿法维生素D［1（-（OH）D3］，治疗剂量0.5～4g／d，分2～3次口服，适用于肝功能正常的病人。用药期间需定期复查血钙、尿钙水平，及时调整剂量，避免维生素D中毒和高钙血症的发生。治疗中注意事项：①钙剂和维生素D的剂量个体化；②使血钙接近正常（2mmol／L）或正常低值；③定期监测血钙和尿钙、肾脏B超；④谨防高钙血症和泌尿系结石。

（4）少数病人经上述处理后，血钙虽已提高，但仍有肌肉神经应激性增高的现象，则应考虑可能伴有血镁过低，应用镁剂，如25%硫酸镁液10～20ml加入5%葡萄糖盐水500～1000ml中静脉滴注，或用10%溶液肌内注射，剂量视血镁过低程度而定，治疗过程中须监测血镁，以免过量。

（5）甲状旁腺激素替代治疗：是甲旁减最理想的治疗方法，但其价格明显高于维生素D治疗，且长期使用的安全性及依从性尚不明确。

（6）甲状旁腺移植：药物治疗无效者可考虑同种异体甲状旁腺移植，但寻找供体困难。

【预防】

在甲状腺及甲状旁腺手术时，应注意避免甲状旁腺损伤或切除过多，从而减少本病发生率。颈部放疗时，应注意保护甲状旁腺功能。