苯丙胺类兴奋药所致的精神障碍

苯丙胺类兴奋药（amphetamine－type stimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称。包括苯丙胺（安非他明）、甲基苯丙胺（冰毒）、亚甲二氧基甲基苯丙胺（摇头丸）、芬氟拉明，哌甲酯（利他林）、匹莫林等。医疗上主要用于减肥（如芬氟拉明）、儿童多动症（如利他林、匹莫林、苯丙胺等）和发作性睡病（如苯丙胺）。冰毒、摇头丸等则被非法滥用，导致成瘾。

【药理作用】　ATS的药理作用包括：①中枢神经兴奋作用，使觉醒度增加，活动增加，疲劳感消失，睡眠减少。②作用于中脑边缘犒赏系统产生欣快作用，该效应易产生耐受。③刺激延髓呼吸中枢，呼吸频率加快，呼吸深度加深。④作用于心血管系统，使心率加快、心输出量增加、血压增高、脉压大等。⑤抑制摄食中枢，降低食欲。⑥作用于瞳孔括约肌使瞳孔扩大。⑦其他作用，如支气管扩张、胃肠蠕动降低、口干、产生幻觉、体温升高等。长期大剂量使用ATS有明显神经毒性作用，可损害5－羟色胺能和多巴胺能神经元。

ATS主要作用于儿茶酚胺神经元的突触前膜，通过促进突触前膜内单胺类递质（如去甲肾上腺素、多巴胺和5－羟色胺等）的释放，阻止递质再摄取，抑制单胺氧化酶的活性而发挥药理作用。毒性作用在很大程度上可认为是药理学作用的加剧。致欣快、愉悦作用主要与影响多巴胺释放、阻止重吸收有关。

【临床表现与诊断】

1．滥用　常用的滥用方式为口服、鼻吸、注射或掺入饮料中饮用。冰毒还可以熏燃后以烟雾的形式抽吸。许多人是从偶尔滥用过渡到规律性滥用再到成瘾的，所经历的时间长短不一，有的只需数天或数周。为追求用药后的欣快体验，用药间隔时间越来越短，使用剂量越来越大。该滥用周期通常会因药物用尽或出现恐惧等不良体验而停止。停药后进入12～18h的深睡状态，醒后有明显的饥饿、困倦和抑郁情绪，伴强烈的继续用药渴求。滥用过程中常见多药滥用现象，合并滥用乙醇、海洛因或镇静药。

2．成瘾综合征　ATS较难产生躯体成瘾而更容易产生精神成瘾。中等剂量ATS使用后（特别是静脉使用），使用者很快出现舒适感、头脑活跃、话多、注意力集中、能力感增强、警觉性增高、精力充沛、运动能力增加等。也可体验到难以言表的快感，即所谓腾云驾雾感或全身电流传导般的快感。数小时后，使用者出现全身乏力、压抑、倦怠、沮丧，即所谓的苯丙胺沮丧期。正是上述的正性和负性体验使使用者陷入反复滥用的恶性循环中，不能自拔，最终形成成瘾综合征。

3．戒断综合征　ATS的躯体成瘾性较弱，戒断反应较轻。轻者可表现为情绪低落、无活力等；重者可表现为伴有焦虑的严重抑郁、震颤、疲乏无力、噩梦、强烈的心理渴求、明显的自杀观念。

4．精神病性障碍　长期使用ATS可出现刻板行为或类偏执型精神分裂症表现，如被害妄想、视幻觉或听幻觉、敌对和冲动行为、焦虑状态、躁狂－抑郁状态、人格和现实解体症状、认知功能损害等，还可出现明显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向。

5．急性中毒　大剂量使用ATS可导致急性中毒，出现程度不同的中枢神经系统和交感神经系统过度兴奋的表现。轻度中毒表现为瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、兴奋躁动等症状；中度中毒表现为精神错乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状；重度中毒时表现为心率失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡。

依靠详细的病史、临床表现、实验室检查，ATS所致的精神障碍不难诊断。其中，活动过度、精神高涨、无活力和抑郁的交替出现是ATS成瘾的典型表现。如高度怀疑ATS滥用，可尽快分析滥用者的尿标本，因为此类药物排泄很快。

【治疗】

1．成瘾和戒断综合征的治疗　ATS精神成瘾性较强，躯体成瘾性较弱，突然停吸后不会像阿片类和酒类那样出现严重的躯体戒断症状。对于ATS成瘾的治疗，需要良好的心理和社会干预，如认知行为治疗、小组治疗和家庭治疗等。对于ATS戒断的治疗，目前尚没有可以推荐的替代药物，只需对症处理。一般来讲，戒断症状数日后即可自行消除。

2．精神症状的治疗　ATS滥用者出现的急性精神病性障碍，多数在停止吸食后的2～3d内即可消失，严重者可选用D2受体阻断药氟哌啶醇等抗精神病药物。如戒断后抑郁障碍较重或持续时间较长，可用抗抑郁药物治疗，并防止自杀。如出现焦虑状态可短期使用苯二氮类药物。

3．急性中毒的治疗　急性中毒患者常出现高热、肌痉挛或惊厥、高血压、代谢性酸中毒等症状。除一般性支持治疗外，尚需进行特殊对症治疗。物理降温（冰敷、醇浴）和药物肌肉松弛控制恶性高热，苯二氮类药物止痉、抗惊厥，抗高血压药物降低血压，酸化尿液以加快ATS排泄（存在代谢性酸中毒时则不宜），钙通道阻滞药缓解冠状动脉痉挛，抗精神病药物控制兴奋激越和行为紊乱等。