左额窦筛窦占位伴骨质破坏

【病史摘要】

男，75岁。左眼肿胀伴疼痛2个月余。

【影像表现】

CT平扫（图A、图B）示左侧额窦及筛窦内密度均匀的软组织占位，边缘较清楚，病灶破坏左侧眼眶内侧壁侵入眼眶，左眼球未侵犯；MRI平扫（图C、图D）示病灶T2WI呈等高信号，T1WI呈等低信号；MRI增强扫描（图E、图F）示病灶中等度均匀强化，周围似见包膜强化。

【影像征象分析】

左侧额窦和筛窦内占位，累及同侧眼眶，伴骨质破坏，MRI为均匀等信号改变。增强后均匀中等强化，初步印象为恶性肿瘤，需要鉴别的有以下几种疾病。

1.筛窦、额窦癌　鼻旁窦内软组织占位，有骨质破坏，病灶增强后明显强化，这与本例基本符合；但是鼻旁窦癌病灶内常有坏死、囊变，尤其是直径大于3cm的，增强后往往不均匀强化，此两点不支持。

2.转移瘤　常有骨质破坏，且破坏的范围较大、程度较彻底，病变多呈不均匀强化。能找到原发病灶，故此病不首先考虑。

3.血管瘤　病变的质地和增强表现与本例相似，但是血管瘤无骨质破坏，此病基本不考虑。除非恶性脉管源性肿瘤，如血管肉瘤，但本例的强化程度却不太支持。

4.真菌性肉芽肿　可有轻微的骨质破坏，但病灶边缘常较模糊，且病灶内常有不同程度钙化，增强后能见到黏膜增厚，范围较广泛。这与本例不符。

5.异位脑膜瘤　MRI信号和强化特点与本例基本吻合，但是脑膜瘤一般只有邻近骨质增生硬化，无骨质破坏，也不会侵入眼眶，除非是恶性脑膜瘤。

影像诊断：左侧额窦、筛窦恶性占位，考虑①筛窦、额窦癌；②恶性脑膜瘤不除外。

【最后诊断】

穿刺病理：左侧额窦、筛窦非霍奇金淋巴瘤。

【讨论及误诊分析】

鼻旁窦淋巴瘤在临床上较为少见，好发于上颌窦，以非霍奇金淋巴瘤为主，其病理特点可分为局限性和弥漫性两种。弥漫性常呈浸润性生长，破坏周围骨质，病灶一般较密实、均匀，无明显坏死、囊变。其影像学特点与其病理特点表现一致：病灶密度或信号均匀，周围可见骨质破坏，但是骨质破坏往往不如其他恶性肿瘤彻底，增强后病灶均匀强化。主要应与鼻旁窦的鳞癌相鉴别：鳞癌骨质破坏更加彻底，病灶常有坏死、囊变，增强后呈不规则环形强化。

我们的教训：①对本病认识不足。本病临床表现为恶性肿瘤，CT表现却很像良性病变，而骨破坏多为骨改建。这与息肉、慢性炎变的慢性进行性进展过程不同。②对骨破坏、骨改建概念模糊。侵入性骨破坏系肿瘤浸润性生长，并释放水解酶，局部破坏力强。在肿瘤生长早期病灶尚小时，即可出现原发部位骨质局限性破坏，多见于恶性肿瘤。骨改建则是邻近肿瘤骨面被侵蚀的同时，对侧骨面新骨形成，多见于良性肿瘤。介于骨改建和骨破坏之间的表现，如伴周围轻度硬化的不彻底的骨质破坏，往往提示低度恶性的肿瘤，此时应考虑到淋巴瘤的可能。③鼻旁窦的其他恶性肿瘤中一般坏死、囊变明显，密度均匀、强化均匀的恶性肿瘤极为少见，这也提示本例在影像分析时应想到淋巴瘤可能。

（姚选军　方向明　陈宏伟）

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