降脂治疗有助于脑卒中的预防吗

近年来流行病学观察研究发现，血浆胆固醇（TC）水平与缺血性脑卒中的发生密切相关。现有的大规模临床试验结果表明他汀类药物可通过多种机制降低已有冠心病患者发生脑卒中的危险性，而且不会增加出血性脑卒中的危险性，说明他汀类药物在冠心病患者中具有明确的降低脑卒中危险性的益处。

大规模临床试验表明，他汀类药物不仅能降低冠心病患者的病死率和致残率，而且能降低冠心病患者发生脑卒中的危险性。然而降脂治疗防治脑卒中的益处尚未获得公认，这主要是由于对胆固醇与脑卒中尤其是与出血性脑卒中的关系尚无一致意见。他汀类药物对已有脑卒中或短暂脑缺血发作（TIA）而无冠心病的人群预防脑卒中复发的疗效仍不肯定。

4S试验是第一个验证他汀类药物可以降低总病死率和冠心病事件危险性的试验。对4S进行回顾分析，发现辛伐他汀能够降低非致死和致死性脑卒中包括TIA的危险性达28%。CARE试验中收入了4　159例有心肌梗死且TC＜240mg／dl（6.2mmol／L）的患者，随机分组，给予普伐他汀40mg／d或安慰剂，平均随访5年，结果表明脑卒中的相对危险性降低了32%，脑卒中或TIA的危险性降低了27%。CARE试验是第一个前瞻性将出血性和缺血性脑卒中作为观察终点，而进行研究的他汀类药物的临床试验。在CARE研究中仅有8例为出血性脑卒中（6%），其中6例在安慰剂对照组。LIPID试验收入了心肌梗死或不稳定心绞痛而且总胆固醇在155～271mg／dl（4.0～7.0 mmol／L）的患者，共9　014例，研究结果表明，普伐他汀能够改善生存时间，病死率降低了23%，脑卒中的危险性降低了19%。现有的大规模临床试验结果表明，他汀类药物的治疗并不会使出血性脑卒中的危险性增加。

虽然，他汀类药物在冠心病二级预防中具有降低脑卒中危险性的作用已明确，但在无冠心病的人群中，他汀类药物预防脑卒中的益处尚不十分确定。WOSCOPS试验收入了6　595例（年龄45～64岁）有高胆固醇血症而无心肌梗死的男性，随机给予普伐他汀或安慰剂治疗。结果显示脑卒中的发病率降低了11%，但无统计学意义。AFCAPS／TEXCAPS研究也是一个冠心病一级预防试验，冠心病的危险性有明确的降低，但脑卒中的危险性却无明显的降低。冠心病一级预防试验中，预防脑卒中的阴性结果可能与无冠心病的人群中脑血管事件的发生率较低有关。

将WOSCOPS、CARE和LIPID三项大规模临床试验汇总进行分析（PPP）表明，普伐他汀长期治疗可明显减少脑卒中总发生率，这种益处主要在于减少了非致死性、非出血性脑卒中，常发生在治疗开始后1年左右。

目前认为，他汀类药物能降低脑卒中的发生可能与下列作用有关：①通过延缓颈动脉粥样斑块的进展而减少脑卒中事件的危险性。②可稳定主动脉粥样硬化斑块，防止其斑块破裂和血管腔内血栓形成，从而阻断脑梗死的栓子来源。③他汀类药物的非降脂作用可部分解释该类药物能够减少颈内动脉内膜和中膜厚度的作用。④可能具有神经保护作用。