糖尿病的血脂异常如何治疗

无论是1型或是2型糖尿病患者均常合并有血脂异常，2型糖尿病往往在疾病的亚临床期就已存在血脂异常，表现为三酰甘油（甘油三酯）和极低密度脂蛋白（VLDL）浓度升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）浓度降低，以及小而致密的低密度脂蛋白（sLDL）的增加。2型糖尿病血脂异常的发病机制与胰岛素抵抗密切相关。血脂异常将随着血糖的良好控制而得到改善甚至恢复正常。

（1）非药物治疗：饮食控制，适量运动，保持理想体重。流行病学研究发现高脂肪餐饮食与糖尿病患者血清中LDL-C水平密切相关，而且饱和脂肪酸的摄入与血清总胆固醇的水平亦呈正相关。美国糖尿病协会（ADA）建议此类患者尤其是肥胖患者应该接受医学营养疗法和运动疗法。美国心脏病学会认为有冠心病的糖尿病患者通过医学营养疗法最多能降低LDL-C达15～25mg／dl。如果有冠心病高危因素的糖尿病患者血清中LDL-C水平超出正常范围较多就应采取联合治疗。当三酰甘油（甘油三酯）达到10mmol／L时应严格限制脂肪餐和避免饮酒。

（2）控制血糖水平：高血糖对糖尿病患者发生血脂异常有重要作用。有效控制血糖有利于改善糖尿病患者血脂异常，而且多种降糖药物如格列齐特、格列吡嗪、二甲双胍、阿卡波糖（拜糖苹）等能直接地调节血胆固醇、三酰甘油、HDL-C及各种载脂蛋白的水平，从而有益于减少糖尿病患者发生冠心病的危险性。

（3）降脂药物治疗：心脏研究试验显示，LDL-C升高10mg／dl即可使患冠心病的危险性增加12%，HDL-C降低10mg／dl亦使患冠心病的危险性增加22%，这说明对糖尿病患者进行积极的调脂治疗是大有益处的。

临床研究显示普伐他汀在糖尿病患者中具有显著的降低冠状动脉事件的作用，贝特类降脂药物亦有相同作用。对糖尿病血脂异常药物治疗的成本效益进行研究发现：糖尿病患者无论有无冠心病或冠心病危险因素，只要血脂异常达到治疗标准，接受药物调脂治疗将会获得良好的远期疗效，且有合理的成本效益比。

成人糖尿病患者理想的LDL-C、HDL-C、TG水平分别为＜2.6mmol／L、＞1.2mmol／L、＜2.3mmol／L。对无心血管病的糖尿病患者，当LDL-C＞2.6mmol／L时应进行医学营养疗法，当LDL-C＞3.4mmol／L时再进行药物治疗。对于已有心血管病的糖尿病患者LDL-C＞2.6mmol／L就应同时进行医学营养疗法和药物治疗。糖尿病患者往往有多种血脂异常，根据各种血脂异常的危险性不同，首先处理LDL-C浓度的升高。他汀类药物已经临床试验证实是一种安全有效的调脂药物，故应作为首选，如果疗效不理想则可加用胆酸螯合剂，但该类药有可能刺激VLDL合成而导致三酰甘油浓度升高。其次是要提升HDL-C浓度，主要是加强体育锻炼、减肥保持理想体重、改变不良生活方式。再次是降低三酰甘油浓度，控制血糖将明显降低三酰甘油，贝特类药物可减少VLDL生成，亦可增加脂蛋白脂酶活性，从而降低三酰甘油。