高血压病治疗获益的依据是什么

专门验证降压药物的降压以外的心血管保护作用的大规模试验为数不多，多集中在血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体拮抗药（ARB）这两类药物；药物治疗的受益主要取决于降低血压的幅度，而不是某种药物的特性的临床试验；有些试验不支持药物存在降压以外的心血管保护作用的观点。所以，降压治疗的益处主要取决于血压降低及其降低的幅度。

有些试验中各组降压幅度相同，所以，各组的主要终点事件和总死亡率没有差异，而在大多数试验中各组血压下降幅度不同，均显示血压较低的那一组的主要终点事件更少，不管是ARB、ACEI、钙拮抗药（CCB）或者是传统降压药均是如此，国际降压治疗协作组对29项包括126　341例患者的随机降压试验（多数采用短效钙拮抗药）的回顾性分析的结果也是如此，降压幅度CCB＞ACEI＞ARB，减少主要终点事件的效果也是CCB＞ACEI＞ARB。

绝大多数临床试验，支持抗高血压药物治疗的受益主要取决于血压的降低，这些临床试验的主要硬终点包括脑卒中、心肌梗死、其他心血管死亡的总和，以及心力衰竭、冠心病死亡和非致死性心肌梗死和总死亡率等，无论哪种终点，总体上老药和新药之间无显著性差异，有些试验即使存在差异也是随血压差变化而变化，血压低的效果更好，在VALUE、ALLHAT试验及国际降压治疗协作组对29项随机降压试验的回顾性分析等，ARB、ACEI的降压效果不如CCB和利尿药，因而临床效果也不如CCB和利尿药；由于利尿药在预防心血管并发症方面的作用与新的降压药同样有效，甚至更好，且价格低廉，故被多个高血压治疗指南推荐为起始治疗的首选用药，几乎适用于所有的高血压病患者，可单独或与其他包括利尿药在内的降压药物联合应用。

然而，不同种类的降压药物存在不同特点，包括不良反应也不尽相同，不同种类降压药物之间，对减少不同种类的心血管事件的效果也有差别，减少心脏事件的效果，β-受体阻滞药＞ACEI＞利尿药＞CCB（长效CCB可能优于ACEI和ARB）；减少脑卒中的效果CCB（长效、短效无明显差别）＞利尿药＞ACEI（ARB）＞β-受体阻滞药，而且这一特点并没有被很小的血压差异所掩盖。以前人们一直担心钙拮抗药对心脏不利，国际降压治疗协作组对29项随机降压试验的回顾性分析的结果也认为CCB增加了心力衰竭的危险，但近年来，采用长效CCB治疗高血压病和冠心病，结果CCB均优于ARB和ACEI，但在预防心力衰竭和心肌梗死方面仍不如ACEI和ARB，对心脏表现出良好的保护作用。所以，长效CCB有可能成为目前最理想的降压药。不过，至今还没有证据表明长效CCB对肾脏的保护作用优于ARB和ACEI。

在有CCB与ACEI或ARB的对照试验中，ACEI和ARB在主要终点和次要终点方面均未超越CCB，而CCB是一个未被认为具有降压以外的心血管保护的药物。

治疗的获益还取决于降压的幅度，HOT试验中舒张压（DBP）≤80mmHg与≤90mmHg相比，心肌梗死减少37%，脑卒中减少43%。高血压合并2型糖尿病的亚组中，主要心血管事件的发生率舒张压≤80mmHg比≤90mmHg者减少了50%。在HOT和HOPE试验中，高危患者的风险降低程度是相似的，即血压每降低1mmHg，主要心血管事件风险分别减少11%和12.5%；国际降压治疗协作组的回顾性分析结果也表明，血压水平净下降幅度与脑卒中、冠心病事件相对危险减少相关，尤其是脑卒中。

总之，高血压治疗获益的关键是降压，其次是控制其他可变的危险因素及药物的特性。