并发症的抢救治疗

肝炎肝硬化是一种慢性、进行性弥漫性肝病。失代偿期常出现凶险并发症。现就其主要并发症——上消化道出血的抢救治疗讨论如下：

上消化道出血是肝硬化最常见的并发症之一，占上消化道出血的20%～25%，起病急、病情危重、病死率高。最常见的是食管－胃底静脉曲张破裂出血，超过50%，在首次出血病人中占80%左右。肝硬化病人40%～70%迟早会出现食管－胃底静脉曲张，虽仅1／3会出血，但首次出血的病死率为30%左右。2年后再出血率达70%，再出血平均病死率也高达30%。因此，积极抢救防治食管－胃底静脉曲张破裂出血是降低肝硬化病死率的关键。

门脉高压性胃病是肝硬化出血的第二大原因，但多表现为慢性出血（10.8%），急性出血相对较少（2.5%）；肝源性溃疡占肝硬化上消化道出血的7%～8%。较少见的出血原因尚有异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张症、肝性胃肠功能衰竭。

上消化道出血急救措施：

1.一般急救措施　对急性上消化道出血病人应迅速送入急诊室并尽早移入ICU，最好由有经验的医护小组处理。禁食、静卧，烦躁不安患者给予异丙嗪（25mg，肌注）或地西泮（10～20mg，肌注）镇静，禁用吗啡或哌替啶。保持呼吸道通畅，防止吸入性威胁，加强监护，监控出血引起的心肌缺血。

2.迅速纠正出血性休克　补充有效血容量，给予静脉输液（5%葡萄生理盐水250ml＋维生素K110mg，静滴）、输入新鲜血浆纠正凝血异常、输入新鲜同型血液。输血至血细胞比容≈0.3、血红蛋白≥100g／L，避免过度输血，致门静脉压提高而继续出血。维持动脉收缩压≥90mmHg，提高至原水平会使门静脉反弹而再度出血。中心静脉压监控血流动态。

3.药物止血　血管活性药物止血越早应用越好，即使诊断尚未确定，即可药物止血。在内镜检查前，甚至在病人家中急救时，尽早用药可降低内镜时出血和提高止血效果。生长抑制素及其类似物有效而安全，即使是其他原因的上消化道出血也可有效。

（1）奥曲肽（八肽生长抑制素，善得定），用法：奥曲肽0.1mg，皮下注射，继以静滴。

10%葡萄糖溶液250ml＋奥曲肽0.2mg，静脉滴注，每分钟8滴，持续滴注24～48h。

消化溃疡出血或应激性溃疡出血：每次0.1mg，皮下注射，每日3次。

奥曲肽是人工合成的八肽环状化合物，具有天然生长抑素的药理活性，且有长效作用（本品的半衰期为1.5h，而天然生长抑素为2～3min）。本品对生长激素、胰高血糖素和胰岛素的分泌有选择性抑制作用，比天然生长抑素作用强，经动物实验证明：静注本品15min，对生长激素的释放作用为天然生长抑素的70倍，对胰岛素的抑制为天然生长抑素的3倍。对甲状腺素、促肾上腺皮质激素、促胃液素、胆囊收缩素、肠血管活性多肽也有抑制作用，能抑制胃酸、胰淀粉酶、脂肪酶和胃蛋白酶的分泌。能减慢胃肠的通过时间，促进水和电解质的吸收，对内脏血管有收缩作用，可降低内脏血流，降低肝脏血流量，以降低门脉压和门脉血流量。

用于上消化道出血如肝硬化、食管静脉曲张出血、消化性溃疡出血和应激性溃疡出血，胰腺疾病如重型急性胰腺炎、胰损伤等。

不良反应：主要为注射部位疼痛和胃肠反应包括食欲缺乏、恶心、呕吐、脂肪便、腹泻、腹痛和胃肠胀气等。长期应用可引起肝功能异常和胆结石。也可使糖耐量降低，甚至引起持续性高血糖。少数病人可致脱发。

（2）生长抑素（施他宁）：本品为人工合成环状十四肽化合物，其化学结构和作用与天然生长抑素相同。其作用和用途与奥曲肽相同。

用法：10%葡萄糖溶液1　000ml＋施他宁3mg，静脉滴注，每日1次，3d。

（3）垂体后叶素（垂体素）：本品由家畜（猪、牛、羊）的脑垂体后叶中提取的水溶性成分。含等量加压素（抗利尿激素）和缩宫素（催产素），有合成的精氨酸血管加压素。

用于产后出血、肺出血、食管－胃底静脉曲张破裂出血、尿崩症等。

用法：5%葡萄糖溶液500ml＋垂体后叶素40U，静脉滴注，开始时静脉连续滴注0.2U／min，无效时加至0.4～0.6U／min，止血后以0.1U／min，维持12～24h停药。由于门静脉血流和门静脉压降低，使出血点凝血。即时止血率在50%～70%，但再出血率可达50%。重复使用病人的效应性降低。

（4）去甲肾上腺素口服止血，或生理盐水200ml＋去甲肾上腺素16mg，分次口服。

去甲肾上腺素：是肾上腺素受体（α、β）激动药。以兴奋α受体为主，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。与肾上腺素比较，其收缩血管及升压作用较强，反射性地引起心率减慢，但可扩张冠脉，兴奋心脏。口服本品后胃黏膜血管收缩，吸收极少。主要用于治疗心源性休克、中毒性休克及上消化道出血等。

（5）胃内灌注止血药：常用去甲肾上腺素、凝血酶、巴曲酶（立止血）、孟氏液和云南白药。去甲肾上腺素8mg%，用前4℃预冷，灌注胃后变换体位使其作用于整个胃黏膜；10min后抽尽胃内容物，若为血性可注入凝血酶6　000～10　000U（或巴曲酶2U）；每1～2h1次，直至胃内容物中无血色。

①凝血酶：本品为白色或类白色的冻干块状粉末，易溶于水。可直接作用于血浆纤维蛋白原。加速纤维蛋白的形成，促进血液凝固。用于肾止血、扁桃体摘除、拔牙等止血。也用于胃及十二指肠出血、毛细血管渗血等。消化道出血时：用温开水（不超过37℃）溶解成每毫升含10～100U溶液，口服或灌注，每次1　000～4　000U，每1～6h1次，根据具体情况调整用药剂量及用药次数。

②巴曲酶（立止血、蛇凝血素酶）：本品是从毒蛇的毒液中分离，精制所得的一种巴曲酶。注射后可直接作用于纤维蛋白原而促血液凝固，其中的类凝血酶能促进出血部位的血小板聚集，形成栓子，产生止血效应。可使出血时间缩短1／3～1／2，并持续2～3d。静注、肌注、皮下注射或腹腔给药均能吸收。静注后5～10min开始达高峰，24h后作用消失；肌注后止血作用在15min开始，19min达高峰，持续24～48h，皮下及腹腔注射后20～30min起效，止血作用可持续48～72h。局部用药于0.5～1min止血。半衰期为3～10h。静注、肌注、皮下注射或局部用药：一般1次1个克氏单位（相当巴曲酶50μg），每日1～2次。紧急情况下可静注和肌注各1个克氏单位。

③孟氏液（碱氏硫酸铁溶液）成分为硫酸亚铁104.5g、硫酸55ml、硝酸75ml、蒸馏水加至1　000ml。本品为三价铁制剂，含铁量为20%～22%。是强收缩药，用于局部止血如胃肠道出血，耳、鼻、喉及口腔等处止血用。

④云南白药：由多种中药组成。用于活血消肿、止血定痛，如跌打伤及各种出血等。

（6）奥美拉唑（洛赛克、渥米哌唑）：10%葡萄糖液20ml＋奥美拉唑40mg，静脉滴注，12h 1次，3～5d

奥美拉唑是抗消化性溃疡药质子泵抑制药，能特异性地抑制胃酸分泌。用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、急性胃黏膜出血等。

（7）法莫替丁（信法丁、噻唑咪胺、捷可达）：10%葡萄糖溶液100ml＋法莫替丁20mg，静脉滴注，12h1次，3～5d。

法莫替丁是组胺H2受体阻滞药。对胃酸分泌的抑制作用比雷尼替丁强9倍，对组胺刺激胃酸分泌的抑制作用比西咪替丁强约40倍，持续时间长1.3～1.5倍。适用于胃及十二指肠溃疡、上消化道出血等。

（8）甘油加压素：血管加压素是最强的内脏血管收缩药，因其严重不良反应，现已少用。血管加压素降门静脉作用主要是末端几个氨基酸，甘油加压素是合成的三甘氨酰赖氨酸加压素，末端有3个甘氨酸残基。剂量为：1～2mg静滴，4h1次，24h后8h1次。

完整分子有即刻血管收缩效应；随之在组织中缓慢转换为血管加压素，有较长的生物活性期，有较高的局部浓度，而血清水平较低，从而降低了毒性。临床观察表明可高效控制出血和降低病死率，是能提高生存率的惟一药物，可较长时间应用以防止早期复发。

（9）硝酸甘油（三硝酸甘油酯）：硝酸甘油释放NO抑制微血管和肌成纤维细胞的收缩，而降低肝内血管阻力和扩张门体侧支循环，扩张静脉作用强，只轻微扩张动脉。与血管收缩剂联合应用，以缓合血管加压素的不良血流动力学效应，却不失去其降低门静脉压的作用。与单用血管加压素对比，降低了毒性并发症，提高了控制出血的效果。静滴40μg／min开始，只要能维持动脉压90mmHg可增加至400μg／min。

4.紧急内镜检查　内镜检查是诊断和治疗的必要步骤，但必须先稳定血液动力学；必须先气管插管保护气道。内镜检查须用粗胃管吸出滞留血液后才能进行。尽早药物止血、使内镜检查易于实施。即使药物止血已初步见效，内镜检查仍不应迟延，因须鉴别其他出血原因。

（1）曲张静脉破裂：晚期肝病病人大都有胃食管静脉曲张，曲张静脉破裂是最可能的出血原因，占70%～90%。极大多数是食管静脉曲张，单独胃底静脉曲张破裂的仅占4%～8%。

（2）溃疡病出血：肝硬化病人中的发生率高于一般人群，可能因其黏膜的保护性降低。肝硬化合并症溃疡病者占肝硬化病人的24%，随访1年后约有20%发生出血。十二指肠溃疡出血比胃溃疡出血多1倍。肝硬化病人合并溃疡病出血要比单纯溃疡出血严重得多，再出血和并发症的发生率、病死率都较高。

（3）门静脉高压性胃病：由于门静脉高压、高动力循环中的黏膜充血。肝硬化时的门静脉高压性胃病主要引起消化道慢性出血，急性上消化道大出血的发生率不高。一组300例肝硬化的上消化道大出血中曲张静脉出血47%、溃疡病14%、门静脉高压性胃病仅4%。

5.胃食管气囊止血　成功率可达80%以上，过去曾作为常规抢救措施，因撤出后易再发出血，现仅作为其他治疗的过渡。严重并发症有吸入性肺炎，是由曲张静脉破裂大出血最常见的死亡原因，可气管内插管预防；操作意外可发生上气道堵塞、食管穿孔；插管12～24h或以上者可发生食管溃疡，是气囊放气后出血复发的一个原因。由于并发症的严重性，气囊填塞仅限于致死性大出血，应由有经验者操作。

急性胃食管静脉出血在止血后仍易早期复发，故在急救时即须考虑：①纠正血容量；②尽快止血；③预防早期复发；④预防并发症；⑤预防肝功能恶化。

胃食管静脉破裂常是急症，须根据病人当时情况采取适当的措施，紧急处理主要是血管活性药物；急症内镜检查，必要时须进行镜下治疗；一般须病情稳定后才择期手术断流或分流。

6.内镜治疗　当药物预防未取得理想降低门脉压或服用普萘洛尔时仍发生出血，此时应选择内镜治疗。

（1）硬化剂治疗：硬化剂注射曲张静脉内和静脉旁，有多种硬化剂可供选择使用，乙醇胺油（ethanolamine oleatd）较常用，因刺激性较小，疼痛、溃疡和狭窄较轻，但长时期内须进行多次硬化治疗。胃底静脉曲张、难治性食管静脉曲张或曲张静脉破裂的裂口过大时，硬化剂或套扎疗效不佳时，可用组织黏合剂栓塞法，即注射晴基丙烯酸酯。直接注入胃底或食管粗大的静脉内，即刻将曲张静脉和供血主干阻塞并使曲张静脉消失，对控制活动性出血有很高的成功率。

效果：出血控制71%～88%，并显著减少早期再发出血，失败率6%。当食管静脉硬化取得疗效后，25%～35%的胃底静脉曲张也可好转。

并发症：几乎均有短时发热、吞咽困难和胸痛。化学性食管炎、溃疡和胃酸反流可形成狭窄。0.5%的硬化治疗病人操作局部溃疡扩展，在5～7d后穿孔，从而发生吸入性肺炎和纵隔炎、胸膜渗液可达50%，门静脉栓塞36%，菌血症13%。出血常由剩留的曲张静脉或深溃疡引起，在曲张静脉闭塞前再出血约30%。注射晴基丙烯酸酯组织黏合剂可发生异位栓塞。有很高的并发症发生率，紧急操作位置不易准确，并发症更常见。在急性大出血时硬化治疗的病死率可达40%以上，主要死因是出血性休克。由于并发症多，病死率高，近年来逐渐被并发症较少，而疗效略优的套扎治疗取代。但对于轻度静脉曲张病人，套扎治疗不能奏效时，仍选用硬化剂治疗为佳。

（2）套扎治疗：将曲张静脉完全吸入内镜末端的杯内，用一弹性环将其绞扎，2～3d后曲张静脉缩窄脱落，形成无菌性栓塞和表面浅溃疡，创伤性很小。须重复套扎，间隔7～14d，直至曲张静脉消除或明显变细（曲张程度降低）。套扎须彻底，一般需2～4次。

效果：与药物止血或硬化剂治疗同样有效。食管静脉Ⅲ度曲张病例套扎后约半数减轻至0～1度，内镜下套扎术对急症或预防复发均有效。首次套扎后2周。因侧支循环被阻断后血液重新回流到门静脉，血流量明显增加，使门静脉压更加增高，故2～3周后须重复治疗。疗程结束后宜6～12个月复查，酌情补扎。同时服用降低门静脉压药物受体β阻断药非常必要。

并发症：短时吞咽困难常见，也可发生菌血症、溃疡或出血。因无有害溶液注入食管，并发症明显比硬化的少，尤适用于有明显肝功能损害的病人。