矫正近视手术与建议

在矫正视力的3种手段中，外戴眼镜、接触镜都是作为眼外附加形式改变屈光力的临时器具，而矫正手术则是从眼屈光系统入手来改变眼球固有屈光力，达到矫正视力的目的。

时下，用先进的激光手术矫正视力很盛行，实际上，用手术矫正视力已有百年的历史。据有关资料记载，1889年德国科学家富卡拉就提出用摘除晶状体的方法来矫正高度近视的设想。1953年，日本眼科学专家佐藤曾为矫正中、轻度近视和近视散光，在患者角膜内皮层做过约300例手术，但15%～20%的患者多年后出现视力急剧下降等情况。1954年美国科学家帕斯卡里经与佐藤辩论后，眼科学界一致认为，切开角膜表层与切开内皮层比较，不仅简单，而且效果应更好。此论至1972年为苏联青年科学家杜尔列涅夫的实验所证实，在角膜表层做放射状切开，使角膜中心视力减少了不少屈光度，切口的大小在可行的范围内与屈光度的多少相关联，并且情况稳定，无角膜退化或失营养性表现。1960年哥伦比亚霍谢巴拉克尔就用切下角膜的外层膜，在膜上刨去一个厚度，加以磨光后按原位再缝合，此法适用于高度近视，曾做过几千例手术，需在特别条件的工作间进行。由于高度近视的比例甚微，他的方法没有普及。1974年杜尔涅夫所在的眼显微外科研究所开始正式在患眼角膜表层做放射切开矫治近视手术。

开展定植放射状角膜切开手术有特定的适应证范围，如年龄不小于18岁，角膜正常且非恶性近视者等。该手术直至1983年才在国际眼科大会上作为科研成果，由当时的莫斯科眼科显微外科手术研究所费奥多罗夫所长进行报告。实际上，自1979年苏联宣布此手术成功以来，引起了各国专家的高度关注，一些国家，如印度、中国也学会并在国内对近视眼患者进行这种手术。据记载，该项手术源于苏联一患近视眼男孩跌倒后，被打碎的眼镜片割裂了角膜，经医院包扎治疗后，医生意外发现伤口愈合后近视没有了。此手术须经麻醉眼球、画车辐式标记和沿标记切裂深度为1度的角膜，包扎2周时间才可完成。

1987年，美国首次在人眼上用准分子激光进行角膜表面切削术（即PRK手术）矫正视力获得成功。这在眼科领域无疑是前进了一大步，引起了越来越多的人的兴趣。近年来发展起来的准分子激光原位角膜磨削术（即LASIK手术）和准分子激光上皮下角膜磨削术（LASEK手术）以及波前像差引导的LASIK手术，已在我国不少大中城市施行。不同的手术都有明确的适应范围，如PRK手术用于低中度近视和轻度远视矫正。不同的手术也集聚了不同的注意力，如LASIK手术因需涉及角膜板层刀使用和角膜瓣的制作，手术有一定风险性。LASEK手术的远期效果也尚待观察。

准分子激光，是指在惰性气体和卤素两种元素受激聚合时所产生的激光。当处于激发状态的上述两聚体准分子从激发态跃迁回基态时释放出的光子，经谐振腔振荡，就发射出激光，这些光子能量非常巨大，用它作用于生物组织，会发生光化学效应，使细胞分解、汽化，以达到切削的目的。由于它对束外周围组织不产生影响，又称之为冷激光。此种激光，一个脉冲的切削深度为0.25微米，其切口整齐，对眼内毗邻组织影响小，现行的激光手术就是用波长为193纳米的氟化氩准分子激光。

施行LASIK手术必须使用显微角膜板层刀切割带蒂角膜瓣。目前市场使用较广的板层刀是机械型的，因其先进昂贵尚没有普及使用，被誉为飞秒激光的板层刀，它聚焦力强，切削面光滑，做的角膜瓣安全可靠，目前国内已在推广使用中。无论是普通LASIK手术或波前像差引导的个体化LASIK手术都得切削角膜瓣，如用机械板层刀切削，在术中或术后，将面临制作角膜瓣可能涉及的各种风险。如果运用飞秒激光于角膜板层瓣及角膜组织的切割，将会进一步提高制作角膜瓣的安全度。

我国在2003年开展的非激光手术，是角膜基质环植入术（ICRS），方法是：在角膜周边2/3实质层深度植入3种尺寸的150度的小半环取代原来360度圆环，以保持角膜的形状，基质环矫正屈光的程度与其厚度相关，植入后可以手术取出或更换。此术于1999年由美国FDA批准用于临床。

无论是哪一种手术都存在有待于探讨解决的问题，如PRK手术易出现的术后并发症，如屈光力回退，最佳矫正视力下降等，这些都是衡量手术安全的重要指标。

近几年的LASIK手术，所用的准分子激光机上多装有眼球被动或主动跟踪系统，前者能自动令激光停止有偏移时的切削，后者能跟踪眼球移动做切削。但是由于LASIK必须制作角膜瓣，依然避免不了风险。另外，还有切削中的各种相关并发症，术后的多种并发症，其中虽然有些可以在手术中十分谨慎、细致来避免，有些术后处理也能有效果，有些就必须待后再次手术来做补救；更有些术后并发症，如干眼症，就是常遇到的、有时甚至很难避免的问题。还有因手术形成不规则散光的，更有术前为高度近视的，术后角膜扩张及继发性圆锥角膜（当然，此情况可能性极少，据载不到0.6%），如果术后角膜保底不足250μm，配戴硬性接触镜或选择角膜基质植入术（ICRS手术）不解决问题，就必须进行角膜穿透性移植手术等。包括波前像差引导角膜个性化切削在内的手术，如果验光等各种参数不出问题，视觉质量确会提高，矫正视力，尤其体现在夜间视力，也确为理想。不过，不论是传统的LASIK手术，还是波前像差引导的个性化LASIK手术，角膜切削后发生的改变都极其复杂，而且反应均不相同。例如，因为手术，肯定会截断角膜胶原纤维，就可导致切削区旁的角膜胶原轻度水肿增厚，以致引起术后视力不良改变，且其中还存在不同个体差异。再说，有些并发症，如屈光回退，最佳矫正视力下降，术后早期屈光已被矫正好了的，过数月或数年视力又回退，只好待屈光稳定后，包括欠矫、过矫，视所保留的角膜是否尚足够，再进行第二次手术。如果厚度不够，还需重新验光，配戴眼镜。

LASIK手术的关键是制作角膜瓣，角膜瓣的厚度取决于患者角膜中央的厚度，以及验光的屈光度数，但一般认为应保持在120～160微米，角膜基质厚度应保留在250微米以上。矫正100度近视一般当削去角膜厚度10微米（眼角膜的总厚度可以通过超声测厚仪求得）。通过这些数据就可以设计角膜瓣，评估个体角膜的厚度做LASIK手术是不是合适。

例如，某眼角膜中央厚度为480微米，近视为1 000度，术前其他评估均符合手术条件，应制作多厚的角膜瓣？能否做1 000度的近视矫正手术呢？答案简单明确，1 000度的近视，要切削角膜100微米的厚度，角膜基质保底为250微米，故应制作130微米（480－100－250＝130）的角膜瓣。由于480－130－250＝100（微米），也就是说制作130微米的角膜瓣后，还剩有100微米的厚度用以手术，所以，用LASIK做1 000度近视矫正手术，理论上尚还合适，何况角膜中心厚度一般高于此数。

不过，关于矫正远视、近视手术，学术界一直有着不同的看法，持谨慎态度者比主张手术的人多。多数学者对手术效果和并发症的发生感到难以预测，还有一种观点认为，现有的眼镜、角膜接触镜等对矫正远视、近视的效果已较理想，没必要让患者去接受一次手术。

据2004年新出版的大学教材《屈光手术学》所载，关于评价波前像差引导个体化切削手术的前景和存在的问题时写道：“波前像差引导屈光手术的基础和临床研究时间不长，尚处于初级阶段，有许多理论和技术上的问题亟待解决”，“波前像差引导的个体化切削为准分子激光屈光手术带来了美好的前景，但距离广泛的临床应用仍有一段路。”

术前验光，旨在获得进行手术的参数，为避免输入的屈光参数不准确给术后造成过矫或不恰当的欠矫，尤其是术前验光对有过矫与调节痉挛的确认，即成为手术成败的关键，决定着患者视力的现在与将来。手术仪器越精确，对验光的准确度要求就越高，验光错多少（不管是验光过矫或欠矫）手术就会跟着错多少。如术后并发症之一的“最佳视力下降”。既与验光近视过矫变性有关，也与年龄加大，调节力减退相关。

为此，建议做激光矫正手术的患者，本着对自己负责的态度，做手术前一定要找能检影的医疗单位、临床经验丰富的验光师，做准确、可靠的检影验光，属于过矫的按照第4章第六节的要求将过矫纠正，待视力恢复好后再做手术。否则，再先进的手术设备，都会因验光、计算参数不准确导致手术失败，带来终生遗憾。