脂质代谢障碍学说的形成及现状

脂代谢障碍或称为血脂紊乱（dyslipidamia）学说的形成和发展经过漫长的100余年，直至1994年4S大型调脂试验正式公布，才达到了世界范围内的统一认识。最早已有人发现胆固醇升高与冠心病的发生具有相关性，但是进一步的观察发现冠心病人有1／3左右胆固醇很高，1／3左右胆固醇偏低，1／3左右胆固醇在正常范围内，因此分歧很大。20世纪60－80年代的研究证明，胆固醇高低的重要性不如低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）升高更有价值，这就是脂蛋白代谢障碍的起源。直到今天仍然公认LDL－C的升高是动脉粥样硬化和冠心病发生的最重要的因素之一。近10年来的研究表明，高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）的降低具有和LDL－C升高同样重要的致病作用，因此，目前更重视LDL与HDL的比值。正常LDL／HDL的比值为2～3，＞3认为是脂代谢紊乱，需要积极调脂治疗。从1994年4S调脂试验到今天，近100余项与调脂有关的临床试验，均证明不仅脂代谢紊乱的病人需要调脂治疗，就是脂代谢正常的高危人群也需要调脂治疗，因为他汀类的调脂药同时具有保护内皮、抗炎症、抗凝血、稳定斑块的治疗作用，故将21世纪称为他汀时代的世纪。

血清胆固醇水平的高低与冠心病的发生率有直接的相关性。来自Framingham研究的52　096例病人的远期随访资料显示，总胆固醇水平从≤204mg／dl、205～234mg／dl、235～264mg／dl、265～294mg／dl和≥295mg／dl，每1000人的冠心病发生率由10人依次的、逐渐地增加至130人，提示血清胆固醇水平每增加1%，冠心病危险性增加2%左右。相反，降低胆固醇水平，可以明显地减少冠心病的发生率和死亡率，MRFIT试验入选36万余例血脂紊乱的病人，调脂治疗并远期随访表明，血胆固醇每降低1%冠心病危险性减少2%。

随着临床试验的增加，从二级预防到一级预防，调脂治疗都有降低冠心病发生率和死亡率的明显效果。而且血清LDL水平正常的人群，进一步降低LDL水平，仍可进一步降低事件发生率，并且存在LDL降低越明显，事件发生越少的趋势。这样就出现一个问题，是否LDL降的越低越好？LDL降的越低越好的提法是不妥的，不符合辩证统一和动态平衡的规律，人体没有胆固醇，细胞就会死亡，因此把胆固醇降到零，肯定是危险的。那么LDL降到什么水平最好呢？能降到每个人的青少年或儿童时期的水平，就是最理想的。因此ATPⅢ的降低LDL的靶目标为极高危人群≤70mg／dl，高危人群≤100mg／dl，中危人群≤130mg／dl，低危人群160mg／dl。但是目前还没有资料将胆固醇降至低于70mg／dl以下，是否会进一步降低死亡率，还有待进一步验证。

脂质代谢紊乱在动脉粥样硬化发生发展中作用是肯定的，但其机制是复杂的，目前的研究结论尚不能圆满解释其发病机制，还有众多未知领域需要去探索。