内痔的中西医结合疗法

（一）中西医结合消痔注射疗法

1．消痔注射法

（1）适应证：各期内痔和混合痔内痔部分。

（2）注射方法：取骑伏位、伏卧位或侧卧位，常规消毒、麻醉，肛内放入苯扎溴铵棉球后予以扩张，此消毒棉球将被肛镜上推，有阻止污物下流之作用，故不必取出。以广口筒式斜面肛镜蘸润滑剂，缓慢插入肛道，抽出镜芯观察直肠下段黏膜、痔核部位数目和大小，以便注射时心中有数。第2次插入肛镜后即可行痔体上黏膜下注射。此区又称高位或高平面注射，即注于痔的上界或痔的蒂部（现又称为直肠上动脉区）。1928年Blanchorde认为将注射药液注于此区有减少痔区供血，提高疗效的作用，故Gabriel将低浓度5%酚植物油2～3ml先注于内痔上方的直肠黏膜下。先消毒注射区黏膜，如有黏液等物，可用纱布拭净。取吸有消痔药液的10ml针管，用5号针头（齿科针头），刺入痔黏膜下3～5mm，注药使之胀满，一般用量1～3ml，转换肛镜视野，右后、左中、右前三区注完后，取出肛镜，高平面（直肠上动脉区）注射结束，继之行痔体注射。此区又称低位或低平面注射，亦有叫痔间质注射者。此区注药时先后于痔中央和痔中部齿状线上刺入黏膜下约5mm，注药后使痔充分胀满，一般用量较大。注药后在浅薄的痔表面黏膜上可见微细血管纵横其上，黄乃健称此为红色条纹征，如痔纤维组织增殖较重或注药欠胀满时，此征象可不明显。如痔表面出现红色条纹征，痔体漫肿呈水疱状，为注射充分胀满之标志。若黏膜出现白色圆点，如皮试之皮丘，为刺入黏膜内之征，有表浅坏死可能，应停止注药，更换穿刺部位。如痔体某处仍为原色泽或略有改变者，为注不足，即变换刺点于该处刺入注药，便其胀满变色。应注意齿状线上勿遗漏注射区。三母痔依次注药，所余小痔同时注完。痔体注药应分区进行，注完一痔核后，再注另一痔核，因此需几次插入肛镜，而痔上黏膜下注射，仅一次插入肛镜，三区注药时变换肛镜视野即可。注毕肛内放一九华膏棉球或注入九华膏，外贴敷料。此后每日或隔1日换药一次。如痔未全消，7d后可再次注射。痔体小时，无需麻醉，可在肛镜下直接注药（图6－6）。

图6－6　内痔肛镜下硬化注射

（3）操作注意点：注意无菌操作；穿刺不宜太深，亦不可刺入黏膜内；回抽无血，方可注药；应使注区充分胀满，勿遗漏齿状线上注射区；注药后当日勿解大便。

2．枯痔液注射法

（1）适应证：各期内痔，尤适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔。

（2）操作方法：病人取右侧屈膝卧位，用硫柳汞或苯扎溴铵常规消毒，嘱患者屏气下蹲，将内痔翻出于肛门外，用中弯血管钳夹住痔核齿状线稍上部位。右手扶住血管钳，轻轻向外牵拉，另一手持盛有枯痔液的10ml注射器，用4～5．5cm的细长针头，在齿状线上0．5cm处刺入痔核黏膜下层，较浅为好，缓缓将药液注入痔区，使药液由一点逐渐扩散至整个痔内，直至该内痔肿大面有小白点为度，称为低位注射或痔体注射，然后边注射边向外退针，于针头将全部退出之前再注入药液少量，拔针可避免针孔出血。若有明显的出血，可用细线结扎止血，然后依次将所有内痔进行处理后推回肛内。

3．痔注射后的并发症问题　几乎各种注射疗法均有不同程度的术后反应和并发症，如肛门坠胀疼痛、排尿不畅、大便带血、低热等。这主要与药物性能、注射剂量、溶液浓度、操作手法、部位等有关。如对男性在前侧注射时有可能影响前列腺及后尿道部组织，引起排尿障碍。注射部位不当可引起疼痛。人们特别关注的严重并发症是继发性感染或继发性大出血，肛门和直肠狭窄等并发症发生的原因大多可归因于诸如操作不当，注射方法掌握不正确，注射剂量、浓度不确定等，但多数可能有继发感染，与治疗方法的药物性质有一定关系。如坏死（枯痔）疗法本身就要求造成组织坏死，借以发挥治疗作用，这就潜在地存在着继发出血之可能。硬化疗法虽不要求组织坏死，但潜在危险依然存在。因硬化与坏死之间没有不可逾越的鸿沟。丁泽民（1980）曾生动描述过自己的经验：“我们曾以矾黄消痔液做注射治疗，取其枯痔坏死作用。近年来重制本剂，虽药相同，但浓度降低，发现对内痔治疗的原理和效果就不同，高浓度产生枯痔坏死作用，低浓度产生无菌性炎症，硬化萎缩作用，因此，在进行硬化或坏死注射治疗时，了解和熟悉药物的性能、浓度、剂量与组织所起反应的关系是很必要的。我们应尽量设法减少并发症，选择治疗方法时，也应结合患者的具体病情以及术者方面的技术条件加以适当考虑，以保证安全有效。

（二）内痔胶圈套扎法

内痔胶圈套扎疗法在我国始于1964年，是我国著名肛肠专家黄乃健教授在祖国医学传统的结扎疗法基础上发展而来。其基本原理是通过器械将小型乳胶圈套入内痔根部，利用胶圈的弹性作用对痔根部施加渐近性、持续性绞勒，阻断内痔的血液供应，造成套扎远端的痔组织缺血坏死、脱落，经过一段时间，创面上皮生长出新的上皮细胞，从而获得临床治愈。

在胶圈套入内痔基底部的瞬间，即可立即见到所扎内痔的黏膜发紫。次日复查，可见痔黏膜已经坏死，痔核变成“息肉样”形状，坏死可根据所套扎之内痔大小不同而呈现几种不同的形式，大多数为片状坏死，其次为条索状坏死，极少数呈豌豆状坏死。坏死情况可随时间的推移而转化。1周后复查，多呈条索状或豌豆状坏死，2周后复查均呈片状坏死。坏死面的颜色变化呈紫－黑－黄－红。一般套扎后3d呈现黑色，10d后可逐渐由黑色转化为黄色，2周后由于新生上皮细胞的生长，可逐渐变化为红色。胶圈脱落的时间长短不一，但大多数可在1周内自行脱落。一般于1周内脱落的占50%以上。脱落最短时间为48h，脱落之胶圈随粪便排出。从第2、3周开始，在痔黏膜坏死的基础上，同时开始生长新生上皮，一般到第4周可见痔黏膜已长平，这时候，除痔黏膜表面已平滑外，还可见局部略带红色的纤维组织增生。

1．套扎的适应证和禁忌证　各期内痔和混合痔的内痔部分均可套扎，对于不宜手术或不愿手术、年老体弱、有慢性病患者尤为适宜。Ⅱ期以上内痔或巨大内痔套扎后的效果尤为显著。

对伴有高血压、动脉硬化、贫血、肠功能紊乱、下肢瘫痪、冠心病等疾病的内痔患者，在这些疾病的主要症状得到适当控制后，仍可进行套扎治疗。有慢性肝病或血小板减少症患者，应严加控制，但如这些疾病经治疗后有所好转时仍可接受治疗。有血液病患者，应禁忌治疗。

另外，对于直肠黏膜脱垂和直肠息肉也可进行套扎。直肠黏膜可采用分期多次套扎法，直肠息肉可采用息肉基底部黏膜套扎法，疗效是肯定的。对于出血和严重脱出的内痔，适合套扎治疗，并且有立竿见影之疗效。

2．套扎前的准备

（1）套扎可在门诊条件下进行。在套扎前，必须先进行检查。凡符合套扎适应证者，均可套扎，一般以预约为好。外地患者如因特殊需要，可在门诊检查时，立即进行套扎治疗。

（2）为了防止术后出现大出血，每个接受套扎治疗的患者均应进行血小板计数、出血时间和凝血时间3项检查，如血小板计数低于80×109／L，出凝血时间过度延长，则不宜做此治疗。

（3）术前嘱患者排尽大便，清洗肛门。个别大便不畅患者，可在术前1日晚口服液状石蜡20ml，必要时可用开塞露导泻，一般无需灌肠。

（4）不能忽视消除患者的紧张心理。此是套扎成功的前提，也是避免术后出现虚脱样症状的重要措施。个别精神紧张的患者，可于术前半小时口服地西泮5mg或氯氮20mg。

（5）年老体弱者，做套扎治疗时最好有陪伴者，以帮助在套扎前后付费或配药。有高血压及心血管疾病患者，慢性肝病等患者，应先在内科做一次检查，确实病情稳定者再行套扎。

3．操作方法

（1）患者取左侧卧位，两膝屈曲，充分暴露肛门，并使患者体位舒适，臀部肌肉放松。

（2）将事先准备好的套扎器（使用前应在1∶1000苯扎溴铵溶液中浸泡15～20min，并准备好枪状镊子一把，苯扎溴铵棉球，提前将电动吸引器橡皮管或玻璃针管连接橡皮管与内痔套扎器手柄接好。

（3）治疗前应先做肛门指诊，其目的有二：其一，使肛门括约肌略松弛，特别是使肛管扩张，以便于肛门镜的插入；其二，触摸痔中心动脉的搏动，如果痔中心动脉（即直肠上动脉在母痔区方位上的三个分支）搏动明显，称阳性，不宜马上套扎，可先行5%苯酚花生油或消痔灵硬化剂行局部注射，待1周后再行套扎。如痔中心动脉搏动不显著称阴性，可立即套扎治疗。

注：关于痔中心动脉搏动阳性暂忌套扎的问题，近年来在实践中也有所变化。作者曾对阳性患者进行套扎，未发现有术后大出血，相反，出现术后大出血的患者有不少都是痔中心动脉搏动阴性患者，因此，术后大出血的原因有很多。痔中心动脉之搏动对于术后大出血的预测意义，尚未得到证实和肯定。尽管如此，指检触摸痔中心动脉的意义仍然十分重要。

（4）直肠指检后，插入斜面肛门镜，一般可将斜面对准所要套扎的内痔的方位，尽可能插到尽头，取出镜芯，往外退到痔区，并固定在齿状线上约0．5cm处，看准内痔核，使之最清晰地暴露，用0．1%苯扎溴铵棉球消毒痔黏膜。然后把套扎圆筒对准痔核，轻轻贴于痔黏膜表面，用足踏方式启动吸引器，通过玻璃片可见内痔已被吸入套扎圆筒，扣动扳手，把胶圈推出，套住内痔基底部，一般套入两个胶圈为佳。在一个内痔套扎之后，可旋转肛门镜体进行另一方位内痔之套扎（图6－7）。

图6－7　负压吸引套扎法

一般在临床上一次套扎1个内痔，目的在于减轻患者术后的肛门坠胀反应，防止和减少大出血。至少在1个月之后，再套扎第二个内痔。此虽似较安全，但疗程时间较长，是一美中不足。1983年美国肛肠学者提出，应在齿状线1．0cm以上进行套扎，这样可以减轻患者的不适感，为多个套扎创造条件。此外，还认为套扎后形成的“息肉”之直径不能＞1cm。我们认为，对于一个具体的患者来说，究竟一次只扎1个还是多个，应结合患者的体质、耐受性等多方面因素来决定。

整个操作可在1min内完成，故海外有人称套扎为“1min疗法”。套扎完成后，取出肛门镜，可用枪状镊向肛内置入凡士林纱布条1条，也可不用。

4．套扎后的立即反应及处理　少数患者在套扎后可没有任何不良反应，而大部分患者可有肛门坠胀和强烈的便意感。个别患者有轻度的肛门灼痛。对前者反应可不作处理，但应向患者解释，说明那不是要排大便，仅是一种便意感而已，一般可在几小时内自然消失。精神紧张或体质较差的患者，可出现轻度虚脱症状，以女性较多见，其表现为出冷汗、面色苍白、眩晕、轻度恶心等。处理方法可嘱其平卧休息，不必紧张。大约半小时后即可消失，一般不必作任何处理，个别灼痛较剧患者，可口服索米痛1～2片。

5．套扎后的并发症及其处理　套扎后并发症并不多，但仍有少数患者可有如下并发症。

（1）排尿困难或轻度尿潴留：系反射性引起直肠尿道肌的痉挛或紧张状态所致，大多见于老年性前列腺肥大的患者。处理方法可用下腹部膀胱区的按摩或热敷，必要时可行新针或腕踝针治疗，严重者可肌注卡巴胆碱（卡巴可，carbachol）0．5mg。

（2）并发炎性外痔：原因是套扎距齿状线太近，或本身外痔皮垂较大，有时可并发炎性外痔。其诱因为疲劳过度。对于炎性外痔患者可采用0．1%雷夫奴尔溶液湿热敷后，用依克度软膏局部外敷，一般5～7d后即可消退。并发炎性外痔者，并不影响内痔套扎的疗效。

（3）发热：并发发热是极个别患者，一般均在38℃以下，同时伴有乏力、疲倦。通常可在2～3d后恢复正常。这是坏死组织吸收入血的正常术后热，无需处理。术后较长时间乏力者也有所见。

（4）少量出血：少数患者可有少量出血，这是坏死创面渗血所致，一般发生在1周以内，1周后可自行停止。无需特殊处理。个别渗血较多者可酌情给予肛门塞药和口服止血药。

（5）并发大出血：最严重的并发症就是术后大出血，但极为罕见。浙江红会医院痔科700例内痔套扎中，仅见了3例大出血。美国鲁德诊所内痔套扎5 000例，大出血发生率低于1%。对术后大出血的处理，首先是镇静，因为紧张可加剧大出血，因此可给予镇静药，其次才是止血。止血的方法很多，但前提是首先找到出血点。采用的方法是压迫止血法和硬化剂注射法，这些处理原则与内痔的各种手术或其他肛管内部的手术后出血的处理相同。因此，有关术后出血的预防，早期发现和处理措施，可参阅第9章肛门直肠疾病的术后护理的有关内容。

内痔套扎是近年来治疗内痔较为理想的方法，它疗效高，痛苦小，操作快速，不留后遗症，正因为这一治疗并不影响术后的正常活动、饮食和排便，患者无很大痛苦，许多人仍坚持正常工作。所以，在思想上容易疏忽，放松警惕，加之社会上有些宣传过于社会化和商品化，使人们没有足够的重视，有的甚至术后剧烈活动和过度劳累，以致个别患者在术后发生大出血，尽管这种大出血的发生率极低，但一旦发生而且处理又不及时，就会危及健康和生命。

6．内痔套扎法对患者的严格要求

（1）术后24h内不要大便。

（2）24h后保持每日正常大便，在1个月内要注意避免腹泻、便秘。不能蹲厕过久，过分用力。

（3）术后不要用热水浸泡肛门过久，一般主张从术后第2天起用温水稍洗肛门即可。

（4）术后不能过分劳累、剧烈活动，要有足够的休息和睡眠，严禁各种屏气和增加腹压等动作。

（5）保证足够的营养，特别是补充维生素C。因此，术后应多吃水果类食物，既可预防便秘，又可提供足够的维生素。

（6）由于大出血最容易发生的时间是术后2～3周，故这一阶段患者应特别警惕，尽量减少各种不必要的体力活动。

（7）按照医生的交代，定期复查，医生应将复查情况认真记载。

（8）发现肛门出血较多，应及时复查。

（9）一旦发生大出血，切忌惊慌，应立即由专人护送就近医院急诊处理。外地患者，不能远途转送。

手术1个月以后，可一切如常，但也应注意避免发生出血的各种因素。我们认为，如果患者确实做到以上几点，就可以防止甚至杜绝大出血的发生。

7．内痔套扎原则

（1）先套扎大的，后套扎小的。

（2）先套扎活动性出血的。

（3）先套扎右前，再套扎左侧，最后套扎右后。

（4）先行指诊检查，发现直肠上动脉搏动阳性时，则先在痔上直肠黏膜下注射硬化剂，1周后再做套扎。

（5）应在齿状线0．5cm以上套扎。

（6）开动吸引器吸引痔核时，要询问患者有无疼痛感觉，如有则证明吸到齿状线以下，要立即减去负压，重新调整套扎头的位置。原则上宁可部位高一些，也不要太低。但也不要脱离痔核太远。大的痔核，先套痔核中心。

（7）体质差的患者一次只套扎1个。

（8）体质好的患者，在第一次套扎后，应询问患者的情况，如无不良反应可考虑再套扎1个。

（9）Lndru博士认为，如果套扎后明显不适，可用编织衣服用的钩针，立即将胶圈取出，也可用指头外移加压的方法取出。

（10）套扎的时间最好选在上午10：00时前或下午3：00时前，避免空腹套扎引起反射性虚脱症状。

8．疗效评定　据陆琦氏报道，213例中，当时治愈率为94．4%，随访2～8个月的治愈率为80．2%，好转13．9%，无效5．9%。美国鲁德诊所报道，在5 000例患者中，5年复发率不到5%。

盛传亮套扎400例，随访2年，治愈率达94%。术后并发大出血共2例，占0．5%。

9．主要优缺点

（1）优点：①简单易行，快速，操作方便。在门诊条件下即可进行，术前不麻醉，术后不换药，全部操作过程在1～2min内完成。②经济，成本低。③痛苦少。患者术后没有痛感和难以忍受的术后反应。年老体弱者，不宜手术或不愿手术者尤其适宜。术后的活动、饮食和大便均不受明显的限制。④安全。很少并发症，如果认真地进行术前指检并采取适当措施，就可以避免大出血的发生，临床上至今未见有套扎后出现肛门狭窄和括约肌功能受影响的报道。⑤便于推广。

（2）缺点：少数患者仍有疼痛、坠胀、排尿障碍等反应及继发大出血的可能。根治性较手术切除稍差。由于本疗法有许多优点，在痔的治疗没有取得重大突破以前，在今后的临床实践中，套扎疗法仍不失为一种治疗内痔的重要方法之一。止血钳代替套扎器的套扎法是用两把直的或弯的止血钳代替套扎器做胶圈套扎，并可将硬化剂注入已被套扎的内痔中，以促进痔核坏死脱落和防止术后大出血的发生。此法取材方便，不需特殊器械，但需在局麻下进行。由于钳夹靠近皮肤，故术后疼痛及水肿较用套扎器者为多。