痔分类的近代概念

“痔”即指内痔，依据传统的静脉曲张学说，将内痔静脉丛与外痔静脉丛及两者交通静脉曲张作为区分内、外痔及混合痔的病理基础。但是，痔的近代概念认为，痔不是曲张静脉，而是肥大的肛垫。显然依静脉分类是不适当的。因而：“痔”通常是指内痔而言，多指齿状线上方的肛垫；外痔实际上是齿状线以下的肛门外的皮赘；混合痔是指带有外部成分的痔。因而混合痔的英文称为“Mixed Haemorrhoids”。痔的诊断（严格地说，应为痔病的诊断）并不难，便血和脱出是痔的两大症状和主体。但必须查明病人的症状，是否由痔引起的，还是其他一些原发病，如有直肠、结肠癌、息肉或炎性肠病。肛门指诊，肛门镜视诊必不可少。同时必须明确什么是痔病。只有肛垫出现病理性肥大且合并出血、脱垂、痉痛等症状时，才能诊断。

关于痔的分期说法，早在20年前，Majier（1980）在美国痔外科会上反对将痔分期，他强调痔病患者的症状学，既然是唯一的治疗指征，就理所当然地将患者疼痛、出血或脱出病史，有无血栓形成，或有无嵌顿坏死等症状作为最重要的问题来处理。无须考虑它们属于哪一个期别，他的意见受到Marrino的支持。事实上，痔病在发展过程中，没有明显的界限可作为分期的标准。因此，Thomas早在1981年他研著的肛肠病一书《coloreactal disease》中就指出：“传统的各期内痔分类法既无临床价值，又无科学意义。”

痔的分类是为了治疗，便于疗法的选择及疗效的比较。历史上痔的分类标准及方法各种各样，但传统的内痔、外痔、混合痔的分类方法目前受到质疑及挑战，因为此分类方法是以“静脉曲张学说”为基础，是依据齿状线或上下静脉丛曲张来分类的。近代学者多将痔分为症状性痔和无症状性痔。Bayless 1990年主张按症状将痔分为五类：①出血性痔；②血栓性痔；③内痔；④外痔；⑤急性痔病。急性痔病国内称为嵌顿痔，痔危象，急性广泛性血栓性痔等。

关于痔是否需要分期问题，目前仍在争论，Smith在1980年亚特兰大会上主张分期的理由是：在讨论如何选择治疗方法之前，需要一个能够确认的统一分期标准，便于对各种疗法及其疗效进行对比，评估和优选，并有助于术后对患者作必要的医嘱。又有学者对痔的分期持否定态度，持此观点的人认为，痔病在发展过程中没有明显的界限可作为分期的标准。事实上，痔病发展也不是从第一期逐渐发展而来，痔体的大小每天或每时都在变化，甚至有些巨大的脱出性痔，有时也可自行归纳，并恢复到完全正常大小状态。但在实际临床中，有些国外学者及我国学者从便于各种疗法及疗效对比、评估和优选出发，还是将内痔分为四度（或称四期），这种分类方法主要依据痔脱出程度：Ⅰ度——内痔位于肛管内；Ⅱ度——内痔在排便时可脱出肛外，但可自行还纳；Ⅲ度——在自然状态下或在排便时脱出肛外，需用手帮助还纳；Ⅳ度——脱出不能还纳。