开放式腹腔镜技术

【适应证】 任何气腹性腹腔镜手术均要建立气腹，闭合法建立气腹具有进腹快、腹壁切口小、避免术中漏气及套管滑脱等优点，但气腹针造气腹和第一个套管穿刺有较大盲目性，并发症的发生率为0．05%～0．2%，病死率为0～0．1%。目前使用的Veress气腹针和穿刺套管虽然大多数具有保护性装置，但因操作过程是盲目的，特别是当腹腔内情况比较复杂，如有腹部手术史、外伤史、大网膜或脏器与腹壁粘连等，往往有可能损伤腹腔内的脏器或血管。开放性气腹的开展，为腹腔镜外科医生提供了新的技术和方法。它能明显减少腹腔镜手术中人造气腹并发症的发生，使腹腔镜手术变得更安全、有效。

如果气腹针造气腹失败或术前预计穿刺进针部位有粘连的可能，应选用开放式腹腔镜技术置入主套管和腹腔镜，直接连通气腹管，以中低流量向腹腔内注气，避免直接以大流量注气以免腹内压骤然升高导致心肺功能障碍。

【设备】 基本同闭合法，参见本章第一节相关内容。

【操作方法】 1971年，Hasson首先在妇科腹腔镜手术中应用普通型Hasson套管（不带钝头穿刺锥）。在脐周做一稍大切口（2cm左右），然后交替钳夹各层组织，直至腹膜层。在筋膜层做一荷包，插入Hasson套管，收紧荷包系在套管上密封好，接上气腹机向腹腔充气，插入腹腔镜。现经改进的Hasson套管除了一个钝头穿刺锥外，还有一个可顺套管上下移动的调节腹腔内套管长度的橄榄体，两侧还有两个翼状结构供固定切口两端的密封缝线用。

此外，还有一种直视插入技术：先切开或穿刺至腹膜前间隙，将内插一直径5mm 0°前视镜的5．5mm套管（前端为斜面）插入，直视下慢慢旋进5．5mm套管通过腹膜外脂肪层到腹膜外（无粘连的腹膜为半透明状；如与肠管有粘连则不透明，此时应变换套管方向，直至看到清晰半透明的腹膜），然后循此“安全窗”插入5．5mm套管，接着用套管扩张装置更换11mm的套管和10mm的腹腔镜。

Auto Suture公司的直视弹绷套管可供直视下安全地插入腹腔镜套管。11mm的套管顶部装有一个扳机启动的弹绷丝，同时插入一10mm腹腔镜。直视下反复弹绷腹膜，即可安全地引入腹腔镜及其套管。该装置还被用于后腹膜腔腹腔镜手术。

于脐下做弧形或纵形切口，长约20mm，分离并切开筋膜白线直至腹膜，用两把止血钳提起腹膜，小心切开。用手指局部探查，明确无粘连后，将套管放进腹腔。若有粘连则用手指钝性分离出通道，放入套管和腹腔镜。

【并发症及其预防措施】 此技术并不能完全避免并发症，尤其是在原手术部位操作时，最常见的并发症为肠损伤。总之，不是用器械或方法保证手术安全，而是通过外科医师使器械和技术的应用变得安全。