肥胖症的内镜治疗方法

随着世界各国对肥胖症研究的不断深入，人们日益清楚地了解到肥胖症给公共卫生健康带来的诸多危害，当前科学、有效、安全地减轻体重，控制和治疗肥胖症的并发症，已经受到广泛重视。一般体重超重或肥胖症可通过节食、运动和药物等多种方法进行控制和治疗，然而对于病态肥胖症，外科减肥手术是目前唯一能获得长期有效的减肥方法。但由于外科手术存在着一定的风险，加上手术的不可逆性和手术并发症，在一定程度上将会影响患者术后的生活质量，患者接受治疗前往往顾虑重重。

1982年Nieben等[254]在《柳叶刀（Lancet）》上发表文章，提出了在胃内放置人工球囊治疗肥胖的方法，这种治疗通过可逆性地减少胃内容积，限制患者的摄食量，进而达到减肥的目的。近年来随着胃镜技术和生物医学工程技术的发展，经内镜的生物性球囊技术不断完善，这种非手术、无创性的治疗方法已在欧美国家广泛开展，并逐渐成为一种成熟的减肥治疗手段。目前较成熟的是经内镜生物性胃内球囊术（bioenterics intragastric balloon，BIB）。半年内可减去超重体重约20%，适合短期内需要减肥治疗的患者。国内秦鸣放等于2005年将胃内球囊技术引进了我国，为国内临床治疗肥胖症又增添了一种新的手段。本章将重点介绍这一治疗方法。

一、适应证

在欧美等国家DoldiSB等[255]报道的胃内球囊术适应证有：①病态肥胖体质指数BMI＞40，或超级肥胖BMI≥50，减肥手术前的准备，以降低手术风险。②BMI 35～40，合并肥胖症的相关疾病。③BMI 30～35，尝试多种非手术治疗方法均失败的肥胖患者。④伴有严重心血管疾病，不能耐受减肥手术的肥胖患者。Loffredo A等[256]亦有胃内水球作为外科手术前准备的报道。

根据亚太地区各国的综合情况，亚太地区重新定义：BMI≥23为超重，BMI≥25为肥胖，BMI≥30为重度肥胖。所以国内的肥胖症的诊断标准也应有所不同。秦鸣放等[257]根据他们的临床工作经验提出了相应的胃内球囊术治疗的适应证：①患者年龄18～60岁；②排除了内分泌失调的单纯肥胖症；③综合分析患者BMI及身体其他情况，确定个体化的治疗方案，一般28～35；④BMI≥50或BMI＜50但有严重并发症，不能耐受外科手术者，适宜做BIB以降低外科手术的风险，或作为接受LAGB的术前准备；⑤青少年患者为避免手术风险建议做BIB。

二、禁忌证

对于BIB的禁忌证主要包括以下几个方面：①上消化道疾病，如胃和十二指肠溃疡，Ⅱ级及Ⅲ级反流性食管炎等；②克罗恩病（Crohn disease，CD）；③正服用抗炎药物、抗凝药物、类固醇药物；④精神疾病、酗酒和药物成瘾；⑤食管裂孔疝的直径＞5cm[258]。另外，Giardiello C等[259]报道了胃底折叠术后行BIB的患者出现了胃穿孔，故既往有胃、食管手术史应列为BIB放置的相对禁忌证。对于心脏疾病的患者，Puglisi F等[260]也有BIB放置引起房颤的质疑，所以对合并心脏疾病的患者行BIB治疗前应慎重考虑，仔细评估。

三、操作方法

1.球囊的置入　首先行胃镜检查，观察食管和胃的情况，检查有无放置球囊的禁忌证。胃镜检查后，在球囊表面涂上石蜡油，将连接着注水管的生物球囊经口沿食管送入胃中，然后在胃镜观察下逐步将球囊放置在胃底部。将注水管中的导丝拔出，在注水管的末端连上一个三向的阀和注射器，向水球内缓慢推入混有0.1%亚甲蓝的生理盐水（便于术后能够早期发现水囊破裂），注入量一般为400～700ml[261]，使胀大的球囊与胃前后壁接触，胃镜观察水囊与胃前后壁接触情况，以镜身可自胃小弯侧顺利通过为标准，若接触过紧，术后患者可能出现梗阻症状，过松将不能达到满意的减肥效果。达到满意程度后，在胃镜观察下抽出注水管，球囊上的活瓣自动闭合，操作完毕。

2.术后处理　治疗后患者休息6～8h后可出院。术后第1天、1个月和取出前1个月需行立位腹平片检查，观察水球位置及充盈情况。经口或静脉给予抗酸药（质子泵抑制剂）、解痉和止吐药物，以减少恶心、呕吐的症状。术后患者需长期口服奥美拉唑抑酸治疗，以减少胃酸对球囊的腐蚀，直至球囊取出。术后每个月复查评估耐受程度和减肥的效果。治疗后由流质饮食逐渐过渡到固体饮食，对持续呕吐的患者2周后应复查血生化检查。

3.球囊的取出　术后6个月，一般可达到预期减肥的效果，患者饮食习惯也得到改善，此时需要取出球囊。胃镜下使用特制的穿刺针从球囊注水闸对侧缘穿入球囊，吸尽球囊内的生理盐水，用特制的夹钳夹住注水闸对侧缘囊壁取出球囊。

四、治疗效果

BIB在国外治疗肥胖患者方面积累了丰富的经验。Doldi SB等[255]报道143个BIB应用于132名患者，其中男性36人，女性96人，平均体重115.4kg，平均体质量指数为41.0，4个月后，结果平均减肥14.4kg，BMI减少5.2。Loffredo A等[256]在3年内，用87个BIB治疗了77名肥胖患者，放置3～6个月，平均减肥14.3kg，BMI减少5.3，EWL%降至23.5%。Totté E等[262]统计126名肥胖患者3～6个月治疗结果，平均减肥15.4kg。Mui WL等[263]观察15例中国肥胖患者，10个月放置BIB后平均体重减轻15.3kg，BMI减少5.6，腰围平均减少9cm，66.7%患者对减肥结果满意。Genco A等[264]报道BIB在意大利治疗肥胖患者的经验，他们观察2 515名患者，结果BMI从平均（44.4±7.8），减少至（35.4±11.8），EWL%：（33.9±18.7）%。Genco A，Cipriano M等[265]在1年间，通过随机、双盲实验对比放置BIB 3个月取出后控制饮食3个月与控制饮食3个月后放置BIB 3个月，证实放置BIB 3个月取出后饮食控制优于对照组，其BMI从43.5减至37.1，从而得出结论：BIB对于病态肥胖患者减肥过程起着重要的作用。在国外，BIB仅作为病态肥胖患者手术术前准备或不接受手术患者的治疗，而对于超级病态肥胖患者，有文献报道认为腹腔镜袖式胃切除手术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）作为术前准备优于BIB[266]。

梅力文等[267]报道的一组胃内球囊术治疗48肥胖患者，其中男性14名，女性34名。患者的平均年龄为39.4岁，患者的平均体重为105kg（67～183.6kg），平均体重指数（BMI）为39（26.5～69.1）。治疗期间，患者结合饮食控制并适当增加运动。患者在第一个星期先进食流质食物，再慢慢回复正常的饮食；每日热量控制在约4 956kJ，每星期进行150min的负重运动。48名患者在接受胃内球囊置入后6个月，平均体重下降16.4kg（占体重的14.9%），平均减少已超出体重的42.6%，平均腰围缩减达12.9cm。经治疗后，许多与肥胖相关的疾病如高血压病、高胆固醇血症均有显著的缓解，生活质量也有所改善。研究中患者未出现严重的并发症，只是在球囊放置后的第一星期里有较明显的恶心或呕吐现象，但绝大部分都在72h内消失。总住院日数平均为2d，85%的患者表示对这种治疗计划感到非常满意。

五、术后并发症

患者置水球后会出现恶心、呕吐、胃痛和胃胀等轻微并发症。还可能会出现胃内水球漏水（1%～8%）、胃溃疡（2%）、胃穿孔（＜0.1%）和肠梗阻（＜0.1%）等并发症。Roman S等[268]报道176病人在11周内出现呕吐的占90%，3周内偶尔出现呕吐的约占18%，还有8.5%的低血钾症患者，1.1%发生肾衰竭，还有12.5%腹痛，11.5%胃食管反流等并发症。Rydzewska G等[269]在报道中指出有无法耐受水球、胃炎、胃溃疡的并发症。而Kim WY等[270]报道了经外科手术治疗BIB阻塞结肠的病例1例；Vanden Eynden F等[271]也有报道腹腔镜BIB放置7个月破裂后发生小肠梗阻的病例。

六、评价及展望

据不完全统计，在美国已有近50万个水球被放置，约30万人受益，加拿大有13万个水球被放置，在澳洲也有近6万个水球被放置。目前，该方法在国外许多国家已被广泛应用于肥胖患者减肥及病态肥胖患者外科手术的术前准备[268]。BIB减肥效果成功的标准是减轻超重体重的20%以上，Sallet JA等[261]进行了6个月的随访，患者的BMI由（38.2±9.4），减少至（32.9±8.3）（P＜0.01），体重下降了（15.2±10.5）kg，额外体重减少百分比（EWL%）为（48.3±23.3）%；Doldi SB等[258]报道随访4个月平均减轻体质量14kg，BMI平均下降4.8，6个月EWL%达35%。秦鸣放等[257]报道一组胃内球囊术患者术后月平均减轻体重3.6kg，与国外文献报道情况相符。

BIB是一种无创性内镜治疗方法，操作较简便易行，术中可根据患者的不同情况确定球囊内的注水量，以达到满意的减肥效果。置入球囊后，进食低热量食物及增加活动量，有助于提前出现饱腹感觉，从而达到更显著的体重减轻效果。BIB术不改变胃肠道原有的解剖结构和生理功能，创伤小相对安全，围手术期并发症发生率低。由于手术的可逆性，术后6个月患者达到预期的减肥效果后，可于胃镜下取出注水的球囊，患者的消化道可完全恢复到术前状态。

总之，胃内水球治疗的最终目的是通过行为改变模式，纠正患者不良的饮食习惯，从而令患者学习缓慢进食和减少进食分量，以及增加运动量，使肥胖患者生活得更健康，有助减少与肥胖有关的慢性疾病的发病风险。BIB作为一种手段，在国外广泛的应用，对于无法自主控制饮食的肥胖患者，有效地控制饮食已得到广泛的肯定，但长期随访在减肥后保持体重方面的研究还是缺乏的[272]。而在国内的临床应用报道还并不多见，对于中国相对保守的环境，大多数人并不能接受外科手术的治疗方法的现状下，开展胃内水球置入这种无创减肥手段是相当可行的。BIB的减肥效果良好，并发症发生率低，而且具有微创、可调节、可恢复的特点，如果与饮食疗法、运动疗法等内科保守治疗方法更加完善地结合起来，将在国内肥胖症的临床治疗中拥有更广阔的发展前景。