新生儿急性肾衰竭

新生儿急性肾衰竭（acute　renal　failure）常用医嘱（以早产儿，体重2．0kg，日龄4d为例）如下：

（续　表）

新生儿急性肾衰竭是指肾功能突然受到严重损害，表现为少尿或无尿、水和电解质失衡、酸碱失调以及血浆中经肾排除的代谢产物浓度升高。

【病因和高危因素】

1．肾前性　常见。①低血容量：围生期出血、脱水、腹泻、手术并发症。②心力衰竭。③低血压：败血症、凝血异常、出血、体温过低。④低氧血症：窒息、呼吸窘迫综合征、肺炎等。上述原因均可使肾血循环障碍，以致肾血流量减少，肾小球有效滤过压降低，肾小球滤过率减少，从而导致急性肾衰竭。

2．肾性　①先天性：肾畸形、肾发育不全、肾病综合征、肾炎。②获得性：肾静脉或肾动脉血栓形成、肾皮质坏死、肾毒素、DIC、创伤、未经治疗的肾前性原因。

3．肾后性　梗阻性泌尿系统疾病：包括尿道狭窄、输尿管狭窄、肾肿瘤等。

【诊断依据】

1．临床表现　非特异性症状：拒食、呕吐、苍白、脉搏细弱。典型症状：少尿或无尿，补液过多时（出现水肿、体重增加）可导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿和惊厥。

2．实验室检查

（1）尿：常规，渗透压、比重、尿钠、尿肌酐。急性肾衰竭时尿量少而比重低，尿中可有较多蛋白质和管型。

（2）血清钾、肌酐、尿素氮增高，血清钠、氯降低，血清钙也常降低。

（3）心电图可有高钾表现：P波低平，QRS增宽，ST段下移、T波高尖。

（4）必要时可做腹部B超、CT、肾扫描等检查以明确肾畸形等实质性改变。

【医嘱方案与禁忌】

1．早期防治

（1）纠正低血容量和（或）低血压等肾前因素。

（2）如血压正常，可给予呋塞米1mg／kg，iv或同时加多巴胺2．5～5μg／（kg·min）静脉滴注。

（3）准确记录出入水量，每日测体重1～2次。

（4）经上述治疗，如果无尿，并排除梗阻性尿道病，即开始第二阶段的治疗。

2．少尿或无尿期的治疗

（1）严格限制液体入量。24h入量＝前一天尿量＋不显性失水量＋异常损失量－内生水量。不显性失水量为20～30ml／（kg·d），内生水量为10～20ml／（kg·d），以5%葡萄糖为主，不含钾、钠。治疗期间应保持体重不增或每日降低10～20g，血钠应维持在130mmol／L左右，体重增加或血钠下降均是水过多的标志。

（2）保持电解质酸碱平衡。纠正酸中毒，控制钠的摄入量，完全无尿，禁忌补钾；当血钾＞6．5mmol／L，ECG有高钾表现，即刻治疗：①10%葡萄糖酸钙0．5～1ml／kg，稀释后静脉侧入；②5%碳酸氢钠3～5ml／kg，静脉侧入；③25%葡萄糖2ml／kg，每3g糖加1U胰岛素，静脉滴入。

（3）供给热量及营养。①热量不应少于167．4kJ（40kcal）／（kg·d）；②主要用葡萄糖，浓度15%～25%；③可给予促进蛋白合成的药物，如苯丙酸诺龙12．5mg，im，每周1～2次。

（4）治疗高血压。高血压主要与水潴留有关，应限制水和钠的摄入并给予利尿药和降压药。

（5）维持钙磷平衡。血磷＞2．24mmol应限制磷的摄入，血钙＜1．87mmol／L给予10%葡萄糖酸钙1～2ml／kg，静脉侧入。

（6）控制感染。选用对细菌敏感而对肾脏无毒的药物。

（7）对症处理。抗惊厥，抗心力衰竭，治疗DIC等。

（8）腹膜透析。适用于急性肾衰竭。适应证：①持续性高血钾，经上述治疗措施无效者。②严重的代谢性酸中毒，用NaHCO3不能控制者。③重度水钠潴留及少尿，伴心力衰竭或肺水肿者。④持续氮质血症及少尿＞2d，BUN＞22．42mmol／L（60／mg%），或每天上升11．21mmol／L（＞30mg%）。

（9）新生儿持续性动－静脉血液滤过（CAVH）。

3．多尿期的治疗　治疗原则是掌握好水和电解质的补充（主要是钾、钠、钙），避免感染，注意供给热量。

4．恢期的治疗　贫血可少量输血，补充各种维生素。

【预后】　预后差，病死率高达40%。存活者40%～50%能完全恢复，其余可持续存在肾功能减退和（或）高血压。