小儿急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）常用医嘱如下：
（续 表）
【概念】 急性呼吸衰竭是指由于直接或间接原因导致呼吸功能异常，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要，造成动脉血氧下降和（或）二氧化碳潴留，并由此引起一系列病理生理改变以及代谢紊乱的临床综合征。
【病因及高危因素】 急性呼吸衰竭的病因主要有三大类，即呼吸道梗阻、肺实质病变及呼吸泵异常。
【诊断依据】
1．临床表现
（1）呼吸系统。①呼吸困难：呼吸急促，鼻扇，三凹征，喘憋，发绀等。②呼吸抑制：呼吸节律的改变，呼吸微弱、浅慢，呼吸音减弱或消失，呼吸暂停或骤停。
（2）循环系统。心率由过速到减慢，心律失常，心音低钝，血压下降。
（3）神经系统。烦躁不安、嗜睡、头痛、意识障碍、凝视、甚至昏迷、惊厥等、瞳孔缩小或忽大忽小、视盘水肿。
（4）消化系统。恶心，呕吐，吐咖啡样物，腹胀。
（5）肾功能损害。少尿或无尿。
2．血气分析诊断标准
（1）呼吸功能不全。PaO2＜7．98kPa（60mmHg），SaO2＜91%，PaCO2＞5．99kPa（45mmHg）。
（2）呼吸衰竭。①Ⅰ型呼吸衰竭：低氧血症性呼吸衰竭，PaO2＜6．65kPa（50mmHg），SaO2＜85%。②Ⅱ呼吸衰竭：既有低氧血症又有高碳酸血症性呼吸衰竭，PaO2≤6．65kPa，PaCO2≥6．65kPa（50mmHg）。
具有上述临床表现中第（1）项，伴或不伴第（2）～（5）项，同时具有血气分析诊断标准中第（2）项，可诊断为急性呼吸衰竭。
【医嘱方案与禁忌】
1．吸氧 鼻导管、面罩及头涵吸氧。吸氧浓度（FiO2）一般为0．3～0．6左右，面罩给氧4～5L／min，头涵吸氧5～10L／min。鼻导管吸氧，氧流量与吸氧浓度大致呈如下关系：吸入氧浓度（%）＝21＋4×氧流量（L／min）。
2．气管插管及气管切开指征 难以解除的上气道梗阻，需要清除大量下呼吸道分泌物；吞咽麻痹、呼吸肌麻痹或昏迷严重；需要机械通气。
3．机械通气 用常规方法治疗呼吸衰竭无效或疗效不佳时可考虑用呼吸机，有下列情况之一可考虑行机械通气。
（1）呼吸频率下降仅及正常的1／2以下时。
（2）呼吸极微弱，双肺呼吸音弱。
（3）频繁呼吸暂停或呼吸骤停。
（4）虽使用高浓度氧亦不能使发绀缓解。
（5）病情急剧恶化，经上述治疗无效。
（6）血气指标：PaCO2＞60mmHg（1mmHg＝0．133kPa），吸入FiO20．6，PaO2＜60mmHg。
吸入80%氧浓度应＜12h，60%氧浓度不超过24h，原则上以能维持血氧分压在60～80mmHg的最低吸入氧浓度为宜，以防氧中毒发生。
4．温、湿化气道
（1）加温湿化吸入的氧气。
（2）痰液黏稠者用沐舒坦15mg加入2ml生理盐水中用空气压缩泵（PARI）雾化吸入。雾化时要注意供氧，否则加重低氧血症。传统的超声雾化吸入对哮喘或喘息患者可能诱发或加重哮喘，应禁用。
（3）气管插管或气管切开患儿每2～4h滴入1～2ml冲洗液（配液：生理盐水20ml＋庆大霉素0．5万U）。
5．定时翻身（每2h1次），拍背吸痰，气管切开或插管者应定时气道冲洗吸痰。
6．监测血气，调整氧疗或呼吸机参数。
7．治疗原发病。抗生素可根据细菌培养及药敏试验调整。
8．呼吸兴奋药如尼可刹米（可拉明）、洛贝林、二甲弗林（回苏灵）、氨茶碱等在以下情况需慎用：低氧性呼吸衰竭、神经肌肉病变引起的呼吸衰竭、哮喘和大量分泌物严重阻塞呼吸道引起的呼吸衰竭。
9．心力衰竭、循环障碍时可选用快速洋地黄制剂（如毛花苷C），应用心血管活性药物，液体一般控制在60～80ml／（kg·d）。
10．烦躁患者适当使用镇静药，一般用水合氯醛，地西泮（安定）等因可抑制呼吸应慎用。
11．颅高压时应用脱水降颅内压药物。
12．纠正酸碱平衡及水、电解质紊乱。①单纯呼吸性酸中毒时改善通气加以纠正；②合并代谢性酸中毒时，当血pH＜7．2，BE为－8mmol／L，可应用碱性药物，需5%NaHCO2（ml）＝BE× kg×0．5，可给予计算结果的1／2～2／3，再视病情与血气、血生化结果酌情补充；③代谢性碱中毒同时伴低氯、低钾等，适当补充10%KCl，或适量生理盐水，代碱重者可酌情静滴适量盐酸精氨酸，所需25%盐酸精氨酸（ml）＝BE×0．3×0．8×体重（kg），将所计算结果先用1／2～2／3量，然后再根据血气分析结果，每天用1～2次，肾功能不全者用后易发生高钾血症应慎用；④合并低钠综合征者，当血钠低于120mmol／L，伴有明显嗜睡、昏迷甚至惊厥者，应迅速补充3%高渗氯化钠，所需3%氯化钠（ml）＝（130－测得血钠）×体重（kg）×0．6×2，按2mmol／h的速度纠正到120～130mmol／L。如为抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH），还应同时限制水分入量，并应给予利尿药，每天血钠提高不应超过12mmol／L。
13．根据患儿实际情况开出饮食，如婴儿粥、牛奶或配方奶。病情危重或伴消化道出血时禁食。
【疗效及预后评估】 具有较高的病死率。影响预后的因素有原发病、患儿年龄、酸碱情况及患病前健康状况。
（蔡栩栩）
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