精神分析疗法的主要操作

精神分析疗法是精神分析理论指导下的心理治疗临床实践活动。精神分析疗法又可以叫做“探索性心理治疗”“深层心理治疗”“领悟心理治疗”“精神动力心理治疗”“精神分析性的心理治疗”等。精神分析疗法重视既往生活经历，特别是心理创伤事件对当前心理功能的作用与影响，精神分析疗的基本要领就是帮助病人把潜意识的症结意识化。

精神分析治疗主要采取谈话的方式（谈话疗法）为病人进行心理治疗。首先，精神分析师要与病人建立起分析性的工作联盟，并在此基础上，与病人一起去回忆、挖掘其早年的心理创伤，探索病人的潜意识欲望和心理冲突，以及伴随的情感，探讨“利比多”的分配与转移、自我功能及心理防御机制，处理治疗过程中出现的移情与阻抗，对病人的潜意识症结和心理冲突进行解释，以获得领悟和修通。

一、精神分析治疗的设置

弗洛伊德最初要求他的病人每周要进行6次心理会谈，以后缩减为5次，近年来，一些国家已经减到3～4次，每次50～60分钟，整个疗程往往持续一年以上。这种来源于弗洛伊德的高频率、长程的治疗，被称为“标准的”“经典的”或“纯粹的”精神分析治疗。另有一些改良的方法，降低目标和频率，比如焦点的、短程的精神分析治疗，被称为精神分析性的治疗。治疗设置一旦确定，就应维护设置保持稳定。稳定的设置本身就具有治疗的意义，如有打破或调整，分析师应与病人讨论其精神分析意义。

二、精神动力学评估与诊断

在正式开始精神分析治疗之前，一般应该有1～4次的会谈，对病人进行精神动力学评估和诊断。

精神动力学评估是通过了解病人的心理经历、病人发生问题的诱因以及求助的缘由，发现和评估病人儿童时期尚未解决的、目前仍在活动的潜意识冲突。依据精神分析的现代理论，评估还应包括病人的人格特点、心理功能状态及人际关系等方面。在评估时，要注意询问以下方面的内容：①发病及寻求帮助的原因；②生活史；③既往生活中的重要人物；④最初的记忆；⑤经常做的梦和近来所做的梦；⑥对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望；⑦观察病人如何与治疗者建立、发展关系；⑧尝试性解释；⑨要求病人共同理解。

在评估的基础上，要对病人作出精神动力学诊断。精神动力学诊断是对病人的核心心理问题的性质进行识别、判断并做出归类的过程。诊断的依据可以是精神分析学说中的心性发展阶段理论，也可以依据心理冲突的类型、心理防御机制的主要类型和发展水平或客体关系理论等。

三、病人的选择与精神分析的适应证

在评估与诊断的基础上，选择出适合精神分析治疗的病人，并与病人协商，经病人同意后，进入正式的精神分析治疗过程。

精神分析对于病人有基本的要求，并非所有的病人都适合接受精神分析治疗。一般要求病人能够体察自己的情绪，能够运用理解而使症状缓解，有环境的支持，具有良好的医患配对和互动关系。

精神分析疗法的适应证：神经症，如强迫障碍、焦虑障碍、分离障碍、转换障碍等；轻中度人格障碍；恶劣心境、轻中度抑郁症；心理生理障碍；创伤后应激障碍或适应障碍等。

当发现病人不适合做精神分析治疗，或者病人不愿意接受精神分析治疗时，应适时地给予转介。

四、精神分析治疗联盟

治疗联盟、工作联盟或者处置联盟是指病人与分析师之间为保证治疗工作的有效进行而需要存在的联盟。治疗联盟的核心为病人与医生所形成的“真实的”或“非移情性”的关系。成功的精神分析需要一种持续、稳定的关系作为核心。

当年在弗洛伊德开创精神分析的年代，进行治疗时，病人躺在斜靠背的沙发上进行自由联想，精神分析师坐在病人的侧背后，病人看不到精神分析师，病人的自由联想全部来自于病人的潜意识，这时，精神分析师如同一块“屏幕”，让病人把潜意识的症结投射在这块屏幕上。保持这样的治疗关系，好处是精神分析师保持了客观冷静的立场，缺点是没有很好地发挥分析师的主动性，几乎相当于是病人一个人在为他自己做治疗，即“一个人的治疗”，没有把会谈过程变成由精神分析师与病人共同构成的“两个人的治疗”。

现代精神分析理论指导下的心理治疗，更加强调治疗中分析师与病人的二人互动关系，重视治疗关系的作用，强调分析师应该在治疗中成为一个积极参与者，而不是一个旁观者。

在治疗关系中，分析师应该努力做到节制和中立。分析师尽量少讲话，多倾听病人对其内心世界的描述，这种技术叫做“节制”。对病人的一切情感、看法和行为，分析师不要进行对与错、好与坏等的评价，这种治疗态度叫做“中立”。

分析师越是能够以蕴涵丰富情感的方式表达出对病人潜意识中防御性成分的容忍性，他就越能够显示出对病人防御行为的尊重，治疗联盟就越牢固。结果表明，病人可能会将治疗师的容忍态度内化，他对过去自己所不能接受的想法也变得具有更大的宽容度了。此种疗法要求分析师的态度是基本友好的、人性化的，为病人营造一种安全的氛围。

精神分析师要评估病人是否有建立联盟的能力，是否在分析的过程中可以产生足够恰当的动机来建立联盟，使他能够承受治疗的压力和张力。在移情性神经症中，当唤起的冲突将异常的欲望和幻想带入接近于意识的层面时，病人能够对分析任务保持以正性为主的态度。

分析师在治疗过程中，可能会潜意识地满足了病人的某些隐藏的欲望（如依赖、关注和爱，甚至是受虐等），使病人沉湎于精神分析的幸福之中，对治疗师变得更加依赖，失去了发展独立性的机会，其结果是病人坚持多年的分析治疗而毫无终止的倾向，症状也没有明显改善。

五、移情与反移情

弗洛伊德在尝试给神经症病人做自由联想时，发现病人的症状和情感总是与其过去的某些经历相关联。随着治疗的深入，病人对分析师的态度也在发生着变化。病人在治疗中对分析师所产生的不切实际的感情，其实来自于病人过去经历中与他人的关系，但却在治疗过程中错误地转移到分析师身上了。弗洛伊德把“病人将过去的人际关系转移到治疗师身上来”的现象称为“移情”，这实质上是一种人际关系的转移。所以，移情（transference）应该翻译为“转移关系”。

弗洛伊德假定，神经症病人内心对“过去经历”的联想、固定和保留，即移情，是其神经症发生的原因，移情往往构成了精神分析治疗的阻碍因素。对移情现象的处理被认为是精神分析治疗的核心。后来弗洛伊德又把移情区分为正性移情和负性移情。正性移情是病人对分析师积极友好的情感和反应，负性移情往往是病人对分析师消极、敌对的情感和反应。

精神分析治疗中所出现的移情现象是病人过去的人际关系的翻版，是病人被压抑的欲望或创伤外化的表现。透过移情关系，就可以了解到病人的潜意识欲望和症结。因此，移情可以成为了解病人潜意识状态的有用工具。

一般说来，移情来自病人既往的创伤经历，但如果在精神分析治疗中，分析师对某些类型的病人有着特别的喜爱或厌恶情绪，则可能与分析师幼年的经历有关。这种来自分析师幼年经历，在治疗中表现为分析对病人的不切实际的情感和人际互动方式，叫做分析师对病人的移情。

在治疗关系互动中，分析师受到病人移情的影响，而潜意识地做出了对病人的某些回应，这叫做分析师对病人的反移情（counter-transference）。反移情是由病人的移情所引发的，而非来自分析师既往的心理创伤经历。分析师对病人的反移情，可以被进一步区分为“一致的反移情”和“互补的反移情”。

反移情曾经被当作是阻碍精神分析治疗的、需要克服的不利因素，但后来的精神分析家认为，反移情就像是一面镜子，照出了病人的移情，反映了病人的潜意识活动特点，因而也就成为了探索病人潜意识症结的有用工具。分析师通过体察和反省自己对病人的反移情，就能够很快地感受到病人的移情，也就能够比较快捷而直觉地感受到病人的心理症结所在。

在分析师与病人的互动中，在移情与反移情的相互影响过程中，病人会对分析师产生“投射认同（projective identification）”。病人为了控制别人（或分析师），将自体的一部分投射给他人（或分析师），然后，通过他人的回应（如分析师的反移情）再重新认同内化为自身的一部分。这样一个来自于病人，投射给分析师，再经过分析师的回应，然后又重新作用于病人，被病人所认同的人际互动过程，就叫做“投射认同”。投射认同强调了分析师与病人之间的“二人互动关系”，它包含了“投射”“移情”“反移情”及“认同”等基本要素。

在处理移情与反移情的过程中，分析师要注意接纳病人的所有人际互动方式，并与病人继续合作，对移情和投射认同等做进一步的分析和解释。

六、阻抗

作为一个临床概念，“阻抗”一词出现于弗洛伊德早期对癔症病人“遗忘”的记忆进行探索的论著中。阻抗被认为是病人抵抗医生对其施加影响的一切因素，成为阻碍治疗的一切力量。这些力量导致并保持病人将痛苦的记忆与意识分离（压抑）。弗洛伊德（1900）推论：“任何阻碍分析工作进程的情形都是阻抗”。他将阻抗区分为5种形式：

1．潜抑阻抗　对痛苦记忆、情感等的压抑，在精神分析治疗中就表现为潜抑阻抗。这相当于症状的原发获益。

2．移情阻抗　治疗关系中的移情，妨碍了精神分析治疗的进行。移情阻抗包括病人对分析师看法的有意识的压抑，或者是对被压抑的潜意识的移情思维的反映。

3．来自继发获益的阻抗　继发获益是指由于患病而获得的好处或满足。病人潜意识里不愿意放弃这些好处，所以在精神分析治疗中，就构成了阻抗的特殊形式。

4．本我阻抗　来自对本能冲动表现类型和形式的任何改变的阻抗，即本我拒绝接受任何改变。

5．超我阻抗　来自病人的内疚感或者他对惩罚的需要。弗洛伊德把超我阻抗看作是最难辨认和最难处理的一种阻抗。

在精神分析治疗中，一项重要的工作就是要让病人意识到自己的阻抗，并且努力使病人认识到这是一个比较明白和需要克服的障碍。分析师首先要注意识别病人的阻抗，收集足够的阻抗表现的资料，并试着对阻抗进行理解和分析。发现阻抗时，分析师并不一定要立即去消除阻抗，而是首先要与病人建立起相互信任的工作联盟。很多时候，在工作联盟建立起来之后，随着病人安全感的增加及其对分析师信任度的提高，阻抗会不攻自破，逐渐消除。只有当阻抗确实阻挡了分析治疗的进行，不去解决阻抗问题就无法继续进行分析治疗的情况下，分析师在收集了足够确切的阻抗临床表现的基础上，才去与病人进行讨论，分析阻抗，解释阻抗的心理意义，以克服阻抗。分析和解释阻抗的过程要由表及里、由浅入深地逐步进行。

七、解释

弗洛伊德认为精神分析治疗就是使病人的潜意识能够为病人所觉察，即让病人的潜意识成为意识。除了催眠术、自由联想和梦的分析技术外，对病人的症状及其心理动机进行解释，是精神分析语言干预的最重要手段之一，也是心理治疗中最具有精神分析特点的一项技术。格林森认为，解释就是使病人潜意识的意义、来源、历史、模式或发生精神事件的原因变为意识。精神分析师先让自己对病人的潜意识进行理解，然后再把这些理解性的推断和结论传达给病人，病人就可以借助这些解释而在其内心发生“动力学的改变”。因此，解释具有增强病人的自我功能，加深自我觉察和理解，促进病人产生领悟的功效。

八、领悟与修通

弗洛伊德在《癔症研究》中写到：“我们惊奇地发现，首先，当我们成功地照亮了病人的情绪性记忆时，病人详细地描述那些事件并将情绪变为语言时，每个癔症症状就立即消失，而且是永久地消失，不伴有情绪的回忆几乎不能产生好的效果。”

当病人对不同的经历和潜意识冲突之间的关系明了时，其临床症状就会立刻消失，这一现象叫做“领悟”。领悟的本质是让病人压抑着的潜意识症结和心理冲突能够上升到意识水平，能够为病人所觉察。

在精神分析治疗中，分析师对病人的移情和阻抗的分析，为之后产生领悟奠定了基础。

由领悟所导致的病人的行为、态度及心理结构的改变，叫做“修通”。与领悟相比，修通是一个慢性的过程，需要对病人一次又一次地在不同时间或以不同的内容呈现同样的事情，直到病人最终产生领悟。

九、自由联想

自由联想是分析师鼓励病人尽量无拘无束地去联想，不管这些想法是多么的错误、荒诞、不符合逻辑，甚至令人难堪。在联想的同时，病人要说出他想到的任何事情，不能有任何隐瞒。这种治疗方式，就叫做“自由联想”技术。

当病人在进行自由联想时，其理智化等压抑手段就会暂时减弱，更容易使病人的潜意识症结和心理冲突变得被病人所觉察。

十、梦的解析

弗洛伊德认为梦是潜意识愿望的达成，梦是了解潜意识的捷径。梦被区分为显梦和隐梦。显梦是在梦中直接显露出来的人物、场景及故事情节。隐梦是指隐藏在显梦背后的潜意识愿望和心理冲突。隐梦经过加工之后，变成了显梦。这种加工，叫做“梦的工作”，一般有4种常见的加工方式：凝缩、转移、象征和特殊表现力。

根据梦的工作方式，将显梦还原回去，揭示出显梦背后的隐意，这一过程叫做“梦的解析”（简称“解梦”）。

在解梦的实际操作过程中，分析师首先让病人讲出他的梦，然后再让他借着自己的梦展开自由联想，分析师要注意倾听，然后将病人的显梦内容和其自由联想的内容综合在一起进行理解和分析，以解释病人的潜意识症结、愿望和心理冲突。

十一、分析师的个人分析与案例督导

当初，弗洛伊德开创精神分析治疗的时候，分析师作为冷静的旁观者，坐在病人的侧背后，默默地等待病人把其自由联想的内容讲出来，然后再与病人一起进行心理分析。现代的精神分析治疗主张分析师要主动参与病人的谈话，强调两个人之间的互动，这就给分析师提出了更高的要求。分析师不仅要注意发现病人的“盲点（blind dots）”“钝点（dumb dots）”，对病人的症状、移情、阻抗等进行分析和解释，还要注意及时发现自己的潜意识活动特点，如对病人的移情和反移情等，同时要注意分析自己在治疗互动中与病人所进行着的投射认同等，只有这样，才能使精神分析工作更加有效地进行。这需要分析师不仅具有分析病人的能力，更要具有分析自己、自我觉察的能力，以提高分析师自我觉察能力和助人能力。

因此，在进入精神分析职业工作时，分析师自己首先要接受分析，以便能够使自己更加清晰、准确地了解自己的人格特点、潜意识欲望、症结及心理冲突，了解自己的“盲点”和“钝点”，以便更好地为病人提供精神分析治疗。该项工作一般是分析师请一个高年资的精神分析师为自己做定期长程的个人分析。个人分析一般需要500～1000小时。

分析师在为病人做精神分析治疗的过程中，也要请富有经验的高年资精神分析师对自己所进行的案例进行定期分析和督导，以便帮助了解自己在分析过程中所遇到的具体问题和困难，对病人的移情和反移情等反应，从而更有效地与病人互动，解决病人的心理问题。

（丛　中）