病人心理健康教育内容

一、心理社会因素对疾病影响的教育

（一）概述

自1948年WHO提出“健康不仅仅是没有疾病，而且是身体上、心理上和社会上处于完好状态”的“三维健康观”后，人们对疾病的概念也随之发生了改变。由沿袭多年的生物因素致病的单一疾病观发展为生物、心理、社会因素共同致病的“三维疾病观”，即疾病不仅指躯体疾病，还包括心理疾病和心身疾病。与现代医学模式相呼应的人性主义心理学（psychology of human essence）认为，人性是人的生物属性、精神属性和社会属性的有机统一体，疾病的形成、病程和转归必然由躯体、精神和社会3种属性决定。因此，帮助病人建立“三维健康观”“三维疾病观”，认识心理社会因素对疾病发生、发展、转归和预后的影响是病人心理健康教育的首要任务。

（二）心理健康教育要点

1．帮助病人认识影响健康的心理社会因素　影响健康的心理社会因素包括外部因素和内部因素。外部因素包括生活事件、社会支持与慢性应激刺激；内部因素包括个体易感性和应对方式。教育的目的是帮助病人认清心理社会因素对健康的影响具有双向性特征——它既是影响健康的致病因素，又是促进健康的治疗因素。对因心理社会因素患病或加重病情的病人，应帮助其建立积极的心理防御机制和社会支持系统，努力消除心理社会因素对病人健康的消极影响。

2．帮助有生活事件的病人减少负面影响　生活事件对人体的影响根据事件的性质不同，反应程度各不相同。当在心理社会评估中发现病人有近期生活事件和慢性应激刺激时，应进一步评价这些刺激因素对病人健康的影响程度。可利用“生活再适应量表”，让病人将近一年中生活发生转变的事件列出，再根据生活改变的积分预测个体出现健康问题的可能性。积分超过300分者，80%会出现明显的健康问题；积分在150～299分者，50%出现类似的健康问题；积分在150分之下者，30%出现健康问题。依据评估结果指导病人，使他们理解生活事件改变的积分越高，患病机会越大，加深对心理社会因素是致病因素的认识，减少个体易感性，减轻心理反应程度，主动消除心理社会因素对心身健康的负面影响。

3．帮助有不良应对方式的病人建立积极的心理防御机制　由心理社会因素导致的疾病有两种应对方式，即积极的应对方式和消极的应对方式。采用何种应对方式与压力的性质、对压力的感知程度、以往应对压力的能力或经验、个体的人格特征及个体的支持系统有关，实施教育时应对上述影响因素进行评估。对有严重生活事件（丧偶、离婚、亲人死亡、遭受暴力袭击等）、个体反应敏感、对压力感知程度高、缺乏压力处理经验和个体支持系统的病人应作为重点教育对象，帮助其建立积极的心理防御机制。

防御机制是人们处理压力事件时的思想、态度、行动的总称，是帮助个体应对压力带来的焦虑而采用的一种应对机制，是个体的自我保护反应，其目的是阻止个体不希望发生的情形出现。防御机制不同于压力对人体产生的压力反应，它主要是精神方面的内容，也包括个体应对特定压力情形的行为反应。病人常见的防御机制如下。

（1）抑制：即将不愉快的想法压抑于潜意识中，不愿释放和表达。

（2）文饰：以自圆其说来解释自己的行为，将自己的真实感受掩盖起来。

（3）投射：将自己不愉快的情绪归因于他人。

（4）退化：个体的行为倒退到早期幼稚的行为阶段。

（5）置换：将情绪中的一个目标转移到可以接受的另一目标，以减轻不良情绪带来的痛苦。

（6）升华：将无意识的冲突以社会能接受的方式表示，使之具有建设性。

前4种属于消极防御机制，后2种为积极的防御机制。采用何种防御机制应对疾病，取决于病人的态度。在实施心理健康教育时，应注意观察病人对不同情形的行为反应、病人对这些反应的解释，以及这些反应的有效性，判断病人的行为反应属于何种应对模式，向病人解释消极模式的危害，帮助病人学会运用积极的模式促进机体的康复，充分发挥心理防御机制对疾病的治疗作用。

4．帮助无助的病人建立社会支持系统　心理社会支持是病人可利用的外部资源，其功能是帮助病人调动内在的心理资源以处理情绪的问题，承担病人的各种任务或分担他们的艰辛与痛苦，为病人提供金钱、物质、技能、信息及劝告等，以帮助病人处理所面临的应激情景。心理社会支持系统的好坏对增加或减少疾病的危险性有重要意义。但心理社会支持对病人处理应激事件的作用也并非都是积极的，如果支持不当或支持过度，也可能起到消极作用。在心理健康教育中，应对病人心理社会支持的程度和病人利用心理社会资源的情况进行综合评估，判断病人有无心理社会支持系统、提供支持的类型、支持的来源、支持的数量和利用度、支持的质量和类型、对支持的需求和反应等。心理社会支持的类型包括信息支持、情感支持、实体支持和归属支持，在分析病人心理社会支持的类型时要判断病人缺乏的是来自哪方面的社会支持，以便在教育中有目的地调动和利用有效的、病人需要得到的外部资源，同时还要注意病人对外部资源的利用度。社会支持利用度是指调动社会网络，利用他人支持和帮助的程度。社会支持利用度受多种因素影响，如病人的社会交往能力、性格倾向、所患疾病对病人交往的限制等。在实施心理健康教育时对经历过生活事件并缺乏社会支持的病人应向其说明心理社会支持对促进疾病康复的意义，调动其利用社会支持的积极性，同时向家属说明为病人提供心理社会支持的作用、意义和方法，共同为促进病人的康复建立起良好的心理社会支持系统。

二、躯体疾病的心理健康教育

（一）概述

当机体出现组织器官损害时表现为功能和结构异常，称为躯体疾病。临床上许多躯体疾病虽然没有明显的心理社会致病因素，但在患病的过程中，疾病的症状和体征始终被大脑所感知、评价，并产生相应的心理或行为反应。认识这些反应，对指导病人积极应对，减少消极的心理因素有重要意义。这些反应包括以下情况。

1．疼痛反应　疼痛是临床最常见的症状，疼痛对病人有两方面的意义：一是疼痛意味着机体有损伤，这种损伤多为躯体组织的损伤，但也可以是精神性损伤，慢性疼痛如不治疗，其本身即能严重损伤机体，所以疼痛是机体损伤的信号。二是疼痛会引起自主神经反应、情感反应、躯体运动反应和行为反应，这对机体是一种保护性反应。常见的疼痛有组织损伤性疼痛、心理障碍性疼痛、躯体妄想性疼痛、内脏痛和牵涉痛。机体对疼痛的反应受心理因素和社会文化因素影响，会产生不同的反应效应。

2．感知过敏反应　当病人感到疾病原因、疾病痛苦和行为丧失的社会后果时，可以出现感知觉过敏状态或激惹状态，表现为警觉性增高，对突然发生的轻微声音或动作也易引起惊跳，常因小事吵闹，注意力不集中，思维杂乱如麻，做事茫然无绪，差错增多等；还可发生一些行为变化，如说话口吃，词不达意，社会活动减少，无意识动作增多，如咬牙、拗手指、坐立不安或连续不断地吸烟等。

3．躯体转移性反应　由于个性易感因素，部分病人可出现躯体转移症状，如病变器官心因性功能障碍加剧，出现尿频、心悸、手颤、面部肌肉紧张、月经失调、失眠、多梦、噩梦、全身倦怠、头晕等。

4．过度防御反应　患病过程中病人均不同程度地应用心理防御机制缓解心理紧张。心理防御机制可在短时间内使心理平衡，如没有防御机制将会出现心理障碍和躯体表达性症状。但如果持续存在消极的或过度、过强的心理防御反应，就有可能将躯体疾病演化为心理障碍。

上述反应可在各类躯体疾病中出现，有的比较隐匿，症状、体征不够明显，有的则比较突出。但无论何种情况，及时发现和处理伴随躯体疾病的心理反应是心理健康教育的重要任务。

（二）心理健康教育要点

1．帮助病人认识躯体障碍对心理活动的影响　躯体疾病对病人心理活动或态度的影响取决于疾病的性质、病情的严重程度和病人的个性心理特征、年龄、经验以及当时的心理状态。患相同疾病的人，不同的心态会产生不同的求医行为和治疗行为。例如，患急性肝炎的病人，由于病毒感染，肝细胞炎症，引起肝大、上腹部疼痛、肝功能异常、继发消化功能紊乱等表现。这些症状、体征对于一个开朗外向的人来说，可表现为有理智地承认患病的现实，迫切地要求就医治疗。而对于谨慎、内向的人则会出现怀疑、多思、自我发泄、烦躁不安等情绪反应。倘若病人有一些医学知识，可能会及时就诊，积极治疗疾病。反之，就可能会脱离现实地轻视病情，不按时就医。因此，护士在实施心理健康教育时应注意判断影响病人正确应对躯体疾病的因素，帮助病人认识心理活动产生的原因和对疾病的影响，指导其在疾病的发生、发展和转归的过程中始终保持积极向上的心态，客观现实地处理好躯体疾病带来的心理问题。

2．帮助病人认识躯体疾病引起的心理行为异常现象　由于有组织器官的障碍，躯体疾病常导致器官功能的丧失、活动的异常、疼痛或继发的该系统功能失调，它的性质、部位、程度、持续时间和生物学后果会严重影响和制约病人的认知、情绪、行为方式和态度体系，使病人出现不同程度的心理应激反应、情绪反应和心理防卫反应。躯体疾病所致的心理行为异常主要表现在以下方面。

（1）意识障碍：各种疾病引起的脑功能障碍，如肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病、严重的感染等均可造成脑功能损害，出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、蒙眬、幻觉、妄想、谵妄等。这些意识障碍的症状多数是属于一过性的或暂时性的，会随着病情的好转和稳定逐渐减轻或消失。

（2）认知障碍：有些神经系统疾病可对病人的认知功能造成损害，出现不同程度的认知障碍，如注意力不集中、记忆力减退、出现遗忘，对人物、时间、地点、空间定向等认知发生障碍。尤其是老年痴呆病人，痴呆的病情演变是一个慢性过程，可持续多年。认知障碍的出现是一个渐进的过程，早期多表现为遗忘，尤以近期记忆障碍为主，常产生虚构来掩饰其记忆功能的缺损，故不易被人发现。在患病过程中，注意障碍会经常出现，时间和定向障碍出现较早，晚期出现时间、人物、地点定向障碍，因无内省能力而经常发生走失等意外情况。因此，对有认知障碍的病人，在实施健康教育时一定要向其家属说明认知功能障碍的危害，帮助家属建立安全防护意识，加强对病人的监护和关爱，防止意外事件发生。

（3）情绪障碍：躯体疾病引起的情绪障碍多为消极的情绪反应，常表现为恐慌、愤怒、罪恶感、焦虑和抑郁等。这些负性情绪往往成为影响病人心身康复的重要因素，如得不到有效调整则会增加发生并发症的机会，加重病情，甚至贻害生命。临床研究表明，住院病人常见的负性情绪有反应性焦虑、反应性抑郁及焦虑和抑郁的混合状态。在有些外科疾病，焦虑和抑郁的共病现象也比较多见，如某些影响体像的整形手术、截肢手术、男女生殖器官的手术、改变生活方式的各种造瘘手术；某些有生命危险的心脏手术、颅脑手术和需要接受供体的器官移植手术等。这些手术常使病人产生一种心理上的损失感和身体上的不完整反应。这些损失感不仅是脏器或肢体的损失，而且还包括性功能、独立生活能力和自我估价等方面的损失感，尤其是当手术效果不符合期望时，更容易加重负性情绪反应。有文献报道，术后的焦虑、抑郁不仅会延迟伤口愈合，而且还会出现术后精神障碍等并发症，加大治愈的难度。因此，在对外科病人实施健康教育时，应针对其情绪反应特点，做好围术期的心理健康指导，利用术前准备、术前访视和术后监护的时机对病人进行情绪疏导和手术适应行为训练，努力减少负性情绪对手术效果的影响。

内科领域的病人，尤其是心血管病、糖尿病、肿瘤等慢性病病人的情绪障碍多以抑郁或焦虑、抑郁的混合状态多见。长期患病导致的抑郁情绪如不能及时发现并得到有效的调整，不仅会影响疾病的康复，而且严重的抑郁发作还有可能使病人产生自杀的观念或自杀行为。文献报道，由疾病引起的抑郁障碍（有些药物也可以引起抑郁障碍），其症状比较隐匿，往往被认为是疾病所致的正常情绪反应，如果对这些现象不加以重视和积极处理，会发展成抑郁症，个别病人抑郁发作会导致在住院环境下自杀。因此，护士在进行心理健康教育时，应对易产生抑郁障碍的躯体疾病病人给予高度重视，发现有抑郁障碍的迹象及时对其进行心理指导，分析引起抑郁的原因，同时应利用社会支持系统对病人给予情感支持，教育家属认识抑郁发作的症状和引起自杀的危害，并加强对病人的安全监护。

（4）行为异常：某些躯体疾病除有情绪障碍外还伴随一些行为异常的表现，如甲状腺功能亢进的病人可有精神兴奋性增高或狂躁的行为；垂体功能减退的病人轻者可出现呆滞、淡漠、言语行为迟缓的症状，重者可出现重性精神病的行为表现，如人格改变、思想迟钝、不修边幅，甚至丧失工作能力。某些手术病人，如颅脑手术、心脏手术、眼部手术、腹部手术等病人，术后早期以意识障碍多见，在麻醉清醒2～5天又出现嗜睡、谵妄状态，有的病人在谵妄状态后残留幻觉、妄想症状，导致行为失控。某些隐私性疾病、传染性疾病等，被歧视的恐惧压力可使病人产生退缩行为或报复行为。因此，在对以上病人实施心理健康教育时，应注意观察病人的行为异常特征，判断病人的行为表现可能引起哪些不安全因素，指导家属学会识别病人的异常行为，并在发生这些行为时采取及时、有效措施加以防护。

三、康复病人的心理健康教育

（一）概述

传统的康复观仅限于对残疾人及病人身体的康复，现代康复观则强调全面康复，除机体康复外还要注重心理康复和重返社会。心理康复的过程就是将病人在患病过程中出现的心理紊乱状态调整到心理平衡状态，促进病人向全面康复发展。康复病人的心理健康教育主要有两大任务，一是促进病人的心理康复，使其达到全面康复的水平；二是减少不良心理因素对康复过程的影响，提高病人对执行康复计划的依从性。教育的目的是使病人充分认识心理康复对促进机体康复和重返社会的意义和作用，积极调整因躯体疾病引起的心理紊乱状态，以积极的心态投入到康复治疗的活动中去。

（二）心理健康教育要点

1．帮助病人认识心理康复在全面康复中的作用　现代医学研究已证实，具有某些心理行为特征或个性特征的人对某些疾病具有易感性，即使通过治疗能缓解症状，但由于致病的心理特征没有改变，疾病还会反复发作，经久不愈。对有这些特征的病人，心理康复就显得尤为重要。临床上比较典型的是与心理社会致病因素密切相关的心血管疾病。临床研究发现，A型行为模式与冠心病的发病率有关。美国一项追踪8年的研究表明，A型行为模式的个体冠心病发病率是B型行为模式者的2倍，并且复发率是B型行为个体的5倍。有人认为A型行为模式是造成冠心病的最重要的危险因素之一，A型行为模式对冠心病的发生和发展起了“扳机”作用。国内外对冠心病发病机制的研究证实，A型行为不但是急性心肌梗死的发病危险因素，而且是发病后影响预后的重要危险因素。研究者强调，如果能改变A型行为模式，减少机体对外界刺激因素的过度反应，降低交感神经兴奋性，降低血液黏度，恢复良性的负反馈调节，就能使冠心病向好转方向发展。研究也证明，A型行为模式是可以转化的。以上例子说明，心理康复在促进疾病康复和预防疾病复发中都起着不可忽视的重要的作用，应通过心理健康教育，帮助病人树立全面的康复观，使之能积极参与心理康复过程，主动改变不利于疾病康复的行为模式，努力达到真正意义上的全面康复。

2．帮助病人认识康复过程中的心理问题和心理障碍，并及时予以疏导和纠正　在疾病康复中，许多因素可影响康复治疗的进程和康复的效果，较常见的有以下几种。

（1）错误认知对康复的阻碍与干预：康复过程中常见的错误认知如下。

否认作用：由于过度否认导致个体不能准确了解和接受现实，虽然可进行康复训练，但进展不大。教育的重点是说明持久性康复的意义并鼓励其积极参与康复计划的制定和执行，避免一味纠正其否认的态度。

认同延迟：认同延迟的病人往往采取逃避的方式，拒绝治疗或不配合治疗。一般情况下，逃避行为经过一段时间后会逐渐减少。教育者应注意评估病人的行为表现，判断引起逃避的原因，及时修订训练计划，循序渐进地增加训练内容，减少训练中的负性情绪，指导家属对病人的积极行为给予充分的肯定和鼓励，使其坚定康复的信念，积极参与训练活动。

失能评价：疾病和躯体残疾会使病人丧失机体的某些功能，有的病人终生需要他人照顾，因此，在躯体病残的急性期过后，病人几乎无一例外地产生失衡评价，从而导致抑郁、失望，甚至自杀，表现为拒食、拒绝治疗和攻击等行为。对躯体残疾后机体功能的丧失程度，大多数病人及其家属并不完全了解，也不具备这方面的医学知识。因此，他们的失能评价往往是不正确的，存在过分看轻或夸大、歪曲等现象，由此导致的后续行为反应将严重影响到对残疾的适应以及对康复计划的执行。对此，首先应向病人及其家属说明躯体病残的部分失能是客观存在的，以免病人产生“残疾只是暂时的”这种不现实幻想或导致否认躯体病残的事实。其次，对于病前适应能力较好的病人，可以向其公开病残的失能程度和可以恢复的程度，以明确康复的目标，激发病人的行为动力。

不合理信念：常见于因病残引起的性功能丧失的病人，如某些截瘫病人从未想到过性功能的康复，女性生殖器官的手术也只是部分地影响到性欲功能和性生活质量，但由于不合理信念，许多夫妻在女性切除了子宫和卵巢后自动放弃了性要求和性生活，肾病或肾移植手术后病人或被迫或自动放弃性生活，以避免“精”气的消耗，从而严重影响了夫妻感情和生活质量。这些不合理信念常常是导致病人严重羞愧、抑郁、焦虑的原因。因此，教育的任务是帮助病人改变不合理的信念，告诉病人，人类的性行为是取决于生物和心理两种因素。性问题除了是一种生物现象外，还是一种微妙的情绪体验，生物方面的损伤往往可以通过情绪体验去补偿，只要在正确的知识指导下，通过夫妻双方的努力，还是能够达到一定质量的。通过解释和科学知识的灌输，消除病人因性问题所致的焦虑和抑郁情绪，告诉病人及其伴侣性功能的康复同感觉、运动康复一样，是正常的、正当的，应积极采取医学措施加以改善，提高生活质量。

（2）不良情绪对康复的影响与干预：疾病和残疾对病人情绪的影响主要体现在自尊的丧失和因不能自理而产生的负性情绪，最常见的负性情绪是焦虑、抑郁、愤怒和过分依赖。教育者要善于观察这些负性情绪的行为表现，及时发现和处理因情绪障碍引发的不良情况，如攻击身边亲人或医护人员，不执行康复计划，对自己生闷气，拒食，收集可用于自杀的药品或用物，情绪突然由阴转晴，假装愉快来麻痹亲人以寻求自杀机会，或行为像儿童一样，期望得到额外的照顾，不愿接受自理能力训练等。将这些情绪反应特点告诉病人家属，取得家属的配合，在病人出现情绪反应时给予积极的心理支持和疏导，帮助病人建立康复信心，对病人主动参与康复活动的行为给予及时的肯定与鼓励，对康复过程中出现的微小进步给予积极的心理暗示，当出现焦虑、抑郁情绪和攻击行为时，指导病人用放松技术缓解情绪压力。

（3）不健全人格对康复的影响与干预：许多研究表明，人格因素在疾病的发生、发展和转归中起重要作用，不健全的人格特征可成为影响疾病康复的重要因素。例如，偏执型人格的病人在遇到疾病挫折时容易把患病或伤残的责任推给别人，在康复过程中常会视别人的好意为动机不良，甚至会怀疑治疗的效果，从而严重地阻碍了康复的进程。对此类病人应做好人格与疾病关系的解释，使之意识到不良人格特征对康复治疗的负面影响，以科学的解释消除病人多疑的心理。强迫型人格的病人易追求完美，对自己要求过分严格，小心谨慎，对别人要求过于苛刻，在康复过程中表现出对自己病情的过分担忧和对医护人员的过分严格，不近人情，常不厌其烦地询问自己的病情及康复效果，如达不到要求会产生紧张、焦虑情绪。对此类病人，应认真而耐心地回答他所关心的问题，详细解释康复过程的意义和效果，缓解紧张焦虑情绪。癔症型人格的人情绪不稳定，行为过分夸张，常以自我为中心，富于幻想并具有高度的暗示性，在康复过程中情绪变化无常。医护人员可利用此类病人易接受暗示的特点，多采用积极暗示提高其康复的依从性。冲动性型人格的人，其行为和情绪具有明显的冲动性，在情绪激动时常不能控制自己的情绪，但间歇期则正常，对此类病人以保持其情绪稳定为主，避免其因冲动而做出不利于康复的行为。

（4）不良社会因素对康复的影响与干预：不良社会因素对康复的影响主要表现在家庭成员、工作单位、社会对病人的态度和社会支持系统的保障力度上。同情、理解、接纳、支持、关心、照顾、鼓励的态度对病人建立康复信心，努力实现重返社会的康复目标有积极的促进作用；相反，如果采取嫌弃、厌烦、歧视、嘲弄、侮辱、放弃、将病人视为累赘的态度，将会对病人的心理造成致命的打击，不仅影响疾病的康复进程，而且还有可能导致病人放弃治疗，甚至自杀的恶性后果。因此，在实施健康教育中，应对影响病人康复的社会因素进行评价，向家属及其所在单位的领导、同事说明积极的社会支持的意义与作用，帮助病人建立完善的社会支持系统，使病人对回归社会充满信心。

（5）医源性因素对康复的影响与干预：病人在与医护人员密切接触的康复过程中，各种医源性因素必然会对病人的心理产生这样或那样的影响，最常见的影响因素是医护人员的态度、语言、操作水平、治疗程序的复杂程度、治疗中的痛苦和过长的时间以及过高的治疗费用等。由于疾病康复是一个缓慢的过程，要使病人在漫长的康复进程中始终保持积极的治疗心态，医护人员必须付出辛勤的努力。因此，教育者也应调整好长期作战的心态，不能期望通过一两次的教育指导就能在病人身上产生奇迹般的效果，应与病人、家属结成康复联盟，用爱心、热心、耐心、信心和决心共同攻克康复进程中的障碍，为促进病人的全面康复而尽其所能。

（黄津芳）