很多不利因素可加重创伤、烧伤和感染后的炎症反应与分解代谢。主要包括肠道黏膜屏障损伤和由此导致的肠道细菌移位。对此进行的研究在最近几年中取得了长足发展。这反映了人们在新的基础上对肠道功能进行了重新认识。
Wilmore称肠道是外科应激反应中的中心器官，因为它不仅负责营养素的消化和吸收，而且活跃地参与创伤、烧伤和感染后的各种应激反应。机体应激反应过度或失调，可首先使肠道黏膜屏障受损甚至衰竭，使原先寄生于肠道内的微生物及其毒素越过肠道黏膜屏障，大量侵入正常情况下是无菌状态的黏膜组织和肠壁、肠系膜淋巴结、门静脉及其他远隔脏器或系统，这一过程被称为细菌移位（bacterial translocation，BT），其结果可触发全身炎症反应和多器官功能障碍综合征（MODS）。反过来MODS又可加重肠黏膜坏死和细菌移位，造成恶性循环。
对肠道黏膜屏障损伤与肠道细菌移位的防治效果，关系到创伤、烧伤和严重感染患者的预后。因而成为目前外科危重病人营养支持领域的探讨的核心问题之一。
一、肠道黏膜屏障损伤的原因
1．肠黏膜组织结构和通透性损伤
（1）临床上造成肠黏膜本身损害的最常见原因是创伤、烧伤、重度感染、出血性休克等原因造成肠黏膜组织结构和通透性的损伤。肠黏膜屏障包括生物、机械、化学和免疫屏障，其结构基础是肠壁结构和功能的完整性。在创伤、烧伤和重度感染等应激状态下，经各种细胞因子和激素的作用，高代谢反应的持续发展，机体组织血流分布改变，谷氨酰胺水平进一步降低。肠黏膜组织处于低灌注和低血氧状态，内毒素休克使肠黏膜耗氧量增加。这些均造成黏膜细胞缺氧和黏膜组织酸中毒。在缺氧状态下，人体肠道黏膜的黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，ATP降解为次黄嘌呤并大量堆积。再灌注后，在有氧条件下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶催化下生成黄嘌呤，O2转变为O－2，并生成具有极强细胞毒性的OH－和H2O2，最终破坏黏膜结构。这种由氧自由基介导的再灌注损伤是肠黏膜损伤的最重要原因。这种损伤的程度可从黏膜血管通透性增加、黏膜上皮水肿、黏膜上皮通透性增加、上皮从绒毛顶开始的脱落、黏膜全层脱落和黏膜下层断裂不等，细菌移位也随上述黏膜损伤程度的加重而加重。
（2）放、化疗、损伤黏膜的药物、导致黏膜溃疡的疾病，如炎性肠道疾病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）、肠道肿瘤和肠梗阻等均可损害肠黏膜结构及其通透性。
2．肠黏膜支持能力下降 肠道黏膜支持系统包括正常菌群构成的生物屏障、适宜的营养摄入和健全的免疫系统等。其中任一环节受损，均可导致肠道黏膜支持系统整体受损，并降低黏膜更新和修复能力。
（1）广谱抗生素的广泛使用造成在正常情况下专性厌氧菌占主导的肠道菌群失调，并使由正常菌群构成的肠道生物屏障被破坏。
（2）长期禁食或长期接受肠外营养（PN），使肠道长期处于无负荷的“休眠”状态，黏膜缺少食物和消化道激素的刺激，可使肠绒毛萎缩，肠黏膜变薄，并使黏膜更新和修复能力降低；同时，胃酸、胆汁、溶菌酶、黏多糖和蛋白分解酶分泌减少，肠液化学杀菌能力减弱，都可促使肠道致病菌繁殖。
（3）目前认为，肠道是人体最大的外周免疫器官，肠黏膜间质中的T淋巴细胞、B淋巴细胞和浆细胞在抗原刺激下产生大量的分泌型IgA（S－IgA），这种局部免疫反应构成肠道免疫屏障的第一道防线。若抗原物质穿过肠壁进入门静脉或淋巴管，到达肝脏或肠系膜淋巴结后，肠壁和肠系膜淋巴组织及肝、脾内网状内皮系统可起到吞噬和解毒作用，这构成肠道免疫屏障的第二道防线。在免疫系统受损时，侵入的细菌及其毒素易于进入体循环和其他组织。
二、肠道黏膜屏障通透性改变的测定——乳果糖和甘露醇的双糖研究方法
及时并准确判断外科重度应激病人肠道黏膜屏障损伤程度有重要的临床意义，它是诊断肠道细菌移位的一种间接手段。目前，利用乳果糖和甘露醇的双糖研究方法，测定尿中乳果糖和甘露醇比值（L／M）来判定肠黏膜通透性状况得到了广泛的肯定和应用。
1．原理 乳果糖和甘露醇在肠道内的吸收途径不同。乳果糖的分子质量为342（0．92nm），它主要通过小肠黏膜上皮细胞间的紧密连接而吸收；而甘露醇的分子质量为182（0．67nm），主要通过小肠上皮细胞的细胞膜上的水溶性微空而吸收。两者在小肠内不代谢，故从肠道吸收入血，然后由尿中排除时，可在尿中进行准确和定量测定，并由此反映出其吸收量。肠道黏膜屏障损伤导致上皮细胞间的结构发生改变而使通透性增加，这可造成乳果糖的吸收量增加；而从细胞膜途径吸收的甘露醇的吸收量并无大的变化。因此，尿中乳果糖和甘露醇比值（L／M）升高。
2．优点 该方法可排除一些常见因素如胃排空时间、肠蠕动大小、肠黏膜表面积大小、心排血量、肾排除量和尿液收集误差等对测定结果的影响。
3．测定方法 乳果糖和甘露醇的测定即往多采用薄层层析法和酶标记法测定，但这两种方法因干扰因素较多，故影响其准确性。后多采用气相色谱法，其准确性大为提高，但样品处理过程较为复杂，并不适于临床应用。国外近年来采用电化学高效液相色谱法（HPLC with pulsed electrochemical detection，HPLCPED），较其他方法有更高的灵敏度和特异性，且标本处理过程简单，测定快速，并可同时测定几种糖类，临床应用较为方便，是目前最先进的糖类测定方法。
三、肠道黏膜屏障损伤与肠道细菌移位的防治
对肠道黏膜屏障损伤和衰竭的防重于治，原因在于一旦发生大量细菌移位，则很难阻断由活性物质激活的一系列连锁反应。抗黏膜损伤主要措施列于表13－6。其中，营养支持内容将于本章第三节详述。
表13－6 抗肠黏膜损伤主要措施
蒋朱明，朱预．人工胃肠支持（肠外营养与肠内营养支持），北京：人民卫生出版社，1993
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