【概述】
鉴于输尿管的解剖位置及其活动性，外伤所致的损伤不多见。有闭合性腹部损伤，常见的损伤部位在肾盂、输尿管交界处，其次是行经于横突前面的输尿管。开放性输尿管损伤常伴有其他脏器损伤，以输尿管中、下段为主。由于内腔镜治疗的迅速发展，医源性损伤的发生率增加，已成为输尿管损伤的主要原因。外伤性主要是枪伤或锐器刺割伤直接造成输尿管穿孔、割裂或切断，或者车祸或坠跌时腰椎过分侧屈或过度伸展，造成肾盂输尿管连接部的撕裂或离断。临床上可表现为血尿、发热、局部疼痛、尿外渗、尿瘘等。并发症主要有输尿管阴道瘘和输尿管狭窄。
1．原因
（1）外伤性创伤：较为少见。可见于战争、交通事故、刺伤等。常合并腹腔脏器或全身脏器创伤，以致输尿管创伤征象被掩盖，造成诊断上的困难及延误治疗。输尿管贯通性创伤多为输尿管穿孔、割裂、切断等。枪弹或弹片具备的速度及热力，除可直接造成输尿管锐性创伤外，也可因灼热造成输尿管灼伤及周围小血管内膜破坏、血栓形成或缺血，最终引起坏死。非贯通性输尿管创伤罕见，可因直接暴力使肾脏突然向上移位及使相对固定的输尿管被强烈牵拉而过度伸展，导致输尿管从肾盂撕裂或离断，这种创伤多见于背部受到重击的儿童。
（2）手术创伤：多见于盆腔及下腹部的开放性手术。如根治性或次全性子宫切除术、巨大卵巢囊肿、肿瘤切除术、结肠或直肠癌根治术等，创伤多发生于输尿管下段。另外，剖宫产、髂血管手术、腰交感神经等手术，肾、输尿管、膀胱及前列腺手术也时有输尿管创伤的报道。特别是当输尿管有移位、畸形、广泛粘连、显露不良、出血等情况时更易发生。常见的有输尿管结扎、切开、离断、撕裂、撕脱、钳夹及部分切除。有时虽未直接伤及输尿管，但破坏了输尿管血液供应，也会导致输尿管部分缺血、坏死及穿孔。其病理变化的原因为：①输尿管下段的主要血供来自于子宫动脉分支，若术中从根部将子宫动脉结扎，则破坏了输尿管下段的血供。②在游离输尿管的过程中，输尿管系膜剥离过多或被切断，输尿管远端悬垂成角状，或输尿管外膜鞘被较大面积破坏，则输尿管下段易发生缺血坏死。
直肠癌根治术时，由于输尿管在解剖上与结肠、直肠及其系膜、韧带相邻，肿瘤转移或浸润时，解剖关系变得不十分清晰。在分离粘连、切除肿瘤时可撕裂、割破、结扎甚至节段性地切除输尿管。也可能因破坏了输尿管的血液供应而造成输尿管缺血坏死。
（3）器械创伤：多见于泌尿外科输尿管插管及输尿管镜术中。妇科腹腔镜电凝伤及子宫骶骨韧带处输尿管也时有发生。因器械引起的输尿管黏膜浅表创伤可有少许血尿、疼痛等，多无临床意义。较严重的输尿管器械创伤是输尿管穿孔及尿液外渗。其原因除输尿管管径较小、血管脆弱及输尿管本身的病变外，多为操作过于粗暴所致。最严重的器械创伤是输尿管镜操作中将输尿管撕裂甚至套脱出膀胱。
（4）放射性损伤：比较罕见，多见于盆腔脏器肿瘤高强度放射性物质照射后。其病理特点是输尿管及周围组织充血、水肿等炎症反应，最终引起输尿管近膀胱段局限性瘢痕纤维化、粘连狭窄，也可致广泛性输尿管盆腔段狭窄或广泛性输尿管壁放射性硬化等。在这些病理变化的基础上，95%的病人可因肿瘤压迫，很快引起输尿管梗阻，导致肾积水、肾功能损害。
（5）自发性输尿管破裂：较罕见，多与输尿管本身疾病有关。
2．分类 输尿管创伤后的病理变化及后果与创伤的类型、发现及处理的时间和方法有密切的关系。
（1）钳夹伤：轻者多无不良后果，损伤严重者易造成钳夹部位狭窄、肾积水，甚至局部坏死后尿液漏出，最终可形成输尿管瘘。
（2）结扎伤：单纯结扎，若对侧肾正常，约5%的病人可无典型症状或仅有轻度腰痛，甚至到数年后因肾脏无功能或肾积水时才发现。双侧结扎则立即出现无尿。
（3）贯通伤：多见于输尿管插管、套石、输尿管镜检术中。尿液漏至腹膜后，可引起腹痛、腹胀，穿孔不大者一般可自愈。
（4）离断或切开伤：尿液外溢，如术中立即发现，可修补或吻合，处理得当，一般无后遗症。如果发生术后局部狭窄、梗阻，则可引起同侧肾积水、肾功能受损。如术中未及时发现，则后果严重。尿液流入腹腔引起尿性腹膜炎；尿液渗入腹膜后可导致蜂窝织炎、败血症；部分病人尿液可从切口漏出形成输尿管皮肤瘘；从阴道漏出形成输尿管阴道瘘。
（5）扭曲：结扎缝合输尿管附近组织时，可牵拉输尿管形成扭曲，或因输尿管周围组织的炎症反应及瘢痕收缩，牵拉输尿管成角扭曲。因尿液引流不畅，可导致输尿管上段扩张、肾积水。
（6）缺血性坏死：术中过度分离、剥脱，可使部分输尿管鞘膜及血循环破坏，致使术后该部分输尿管段缺血、蠕动减弱而发生溃烂、穿孔、坏死等。尿液外渗可致蜂窝织炎、败血症，部分患者也可形成输尿管瘘。
【诊断要点】
输尿管损伤的临床表现多种各样，取决于损伤的程度（黏膜损伤、钳夹、结扎、完全切断等），损伤的部位（上段、中段或上段），单侧或双侧，原始手术类型，发现的早晚，以及合并的腹腔内脏损伤等。常见的体征有：皮肤伤口尿瘘或尿外渗；血尿；肾积水；无尿；双侧输尿管损伤或一侧肾输尿管损伤；损伤侧腹部疼痛、压痛、肌紧张及包块；女性可能出现输尿管阴道瘘。
输尿管创伤的临床表现也与术中发现与否有关。术中及时发现立即处理可无临床症状，若术中未发现，术后的临床表现则较为复杂。同时还需根据发病时间、有无感染、有无腹壁瘘或阴道瘘来判断。另外，输尿管单侧创伤与双侧创伤的临床症状也各有不同。
1．尿瘘或尿外渗 为输尿管离断、切开及穿孔的最早症状之一。
（1）急性尿瘘或尿外渗：多见于术后即刻或数天内出现伤口漏尿或尿性腹膜炎形成。因引流不畅，尿液淤积于腹腔或腹膜后而形成肿块，局部膨隆或肿胀。输尿管肾盂连接处撕脱时，尿液可积聚于肾旁形成尿液囊肿，感染后演变为脓肿。
（2）慢性尿瘘：常发生于输尿管创伤后2～3周。多为术中输尿管被钳夹、结扎后局部慢性缺血坏死，继而破裂导致尿瘘形成。最常见的是输尿管阴道瘘，皮肤瘘或漏入腹腔较少见。
2．无尿 多见于双侧输尿管被离断、撕脱或结扎后，伤后立即无尿。在排除创伤性休克、急性肾衰竭后，应考虑到双侧输尿管或孤立肾输尿管创伤的可能。
3．感染 多为继发性感染。受到创伤后的输尿管局部组织发炎、坏死、脱离、尿液外渗或漏到腹膜后组织间隙或腹腔，很快形成脓肿或腹膜炎。临床上表现为发热、腰痛、腰部肌肉紧张、肾区叩痛。尿性腹膜炎形成后则出现腹部压痛、反跳痛及胃肠道刺激症状等。
4．血尿 若术后发现血尿应高度怀疑输尿管创伤的可能。其严重程度不与损伤的程度成正比，相反，没有血尿也不能完全排除输尿管创伤的存在。如输尿管逆行插管或输尿管镜术后，输尿管黏膜的擦伤可引起较严重的血尿，而输尿管被结扎的早期不会有严重的血尿。外伤性输尿管创伤血尿的发病率为90%；而医源性输尿管创伤的血尿发病率仅11%。
5．梗阻
（1）术中误扎输尿管引起梗阻的早期，因肾盏、肾盂反流及再吸收功能，可维持尿的生成及排泄，肾功能在短期内不致衰竭。尤其是单侧输尿管完全性结扎，对侧肾功能正常者可无症状或症状轻微，如暂时性少尿、腰区胀痛等。部分病人患肾因长期完全性梗阻而萎缩，可完全无症状。双侧输尿管完全结扎引起梗阻则立即发生无尿。
（2）输尿管部分结扎或其他原因所致的输尿管创伤，均可因炎症、反复感染、尿瘘、水肿、粘连、硬化等造成输尿管狭窄，引起梗阻。其表现为腰痛、肾积水、继发性肾脏感染、肾功能受损。
【辅助检查】
1．尿液检查 血尿，仅提示泌尿系统有损伤，无定位价值，且不能以血尿的有无作为确诊依据。
2．静脉尿路造影 95%以上的输尿管损伤都能通过静脉尿路造影确定，输尿管梗阻时表现为造影剂排泄受阻或肾盂输尿管不显影。输尿管断裂、穿孔、撕脱等，可表现为造影剂外渗。
3．逆行尿路造影 当静脉肾盂造影不能明确诊断但疑有输尿管创伤时应行逆行尿路造影，以提高诊断率。逆行输尿管插管造影可发现输尿管穿孔处造影剂外溢或梗阻处。
4．输尿管镜检查和逆行肾盂造影 当静脉尿路造影不能明确诊断时，应配合行输尿管镜检查和逆行肾盂造影。输尿管插管至损伤部位受阻，注入造影剂表现为造影剂外渗或梗阻。
5．B超 可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。B超及核素肾图检查，有助于诊断。B超检查可以发现肾脏是否积水，输尿管上段是否扩张，肾周、腹膜后间隙、腹腔有无积液。131I放射性肾图检查，可发现患侧肾排泄迟缓或梗阻曲线。
6．CT和MRI 不能直接显示输尿管损伤，但增强CT扫描及MRI水成像可显示损伤的后果，如输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻等。
7．静脉靛胭脂注射 当怀疑输尿管损伤时、应静脉注射靛胭脂，观察有无蓝色尿液从输尿管破裂处流出。
8．核素扫描 输尿管损伤后主要表现为损伤部位以上的尿路梗阻及损伤部位的尿液外渗，行核素扫描时由于梗阻可表现为肾盂及梗阻以上扩张输尿管内放射性浓聚，排泄延缓，当有尿外渗时，表现为尿外渗区域的放射性浓聚；如果肾脏功能损害严重，则表现为放射性稀疏。
9．MRU检查 MRU配合常规MR扫描诊断输尿管创伤已被广泛应用。MRU为非侵袭性，无需造影剂，利用其快速自旋回波及脂肪抑制功能，能在短时间内较好地显示尿路的解剖结构。
10．腹腔穿刺 腹腔积尿时行腹腔穿刺可抽出尿样液体，抽出液内含尿素。
在处理外伤或在手术中如能及时发现输尿管创伤并及时处理，则效果好，不会遗留后遗症。术中如出现下列情况也可确诊：①术中如发现上段输尿管突然充盈扩张，触之呈囊状饱满感，应考虑到下段输尿管可能被钳夹或结扎。②术中如发现有淡红色水样液不断涌入手术野或盆底部，或有液体不断从某处溢出，应考虑到输尿管创伤的可能，需立即寻找来源。若有困难，可静脉注射靛胭脂40mg，可以确诊并确认漏尿部位。
【治疗原则】
输尿管损伤后应尽早修复，恢复尿液通畅。输尿管挫伤可行保守治疗，不予特殊处理。输尿管小的穿孔可行置管治疗。新鲜的输尿管断裂（一般12h以内）应行一期修补术。72h以内发现应争取一期修复。若诊断延迟，应先行转流，延期行修补或重建术。
输尿管损伤修补术适应证：输尿管大的穿孔、断裂及部分缺损者；并发尿瘘者；输尿管狭窄出现梗阻症状，经插管扩张或置管治疗不成功者。
若72h以后发现则先行肾造口，3个月后再行修复手术。输尿管损伤＜2cm可行伤段切除端端吻合。输尿管缺损较长，在下段可行输尿管膀胱再植术；输尿管膀胱壁瓣成形术；在上段可行输尿管交叉吻合；肠道代输尿管或自体肾移植。输尿管成形手术均应放置支架管2～6周。
【鉴定原则】
1．根据外伤史及致伤原因、临床症状和体征、辅助检查，可确定输尿管损伤。
2．当有输尿管阴道瘘时，须与膀胱阴道漏鉴别。膀胱镜检查、膀胱造影可直接观察瘘口的部位。
3．明确输尿管损伤者，法医学鉴定时应复查核素扫描、肾脏B超、肾功能，以明确有无并发肾脏功能损害。
4．双侧输尿管狭窄、肾功能不全失代偿期者属三级伤残；输尿管修补术后、肾功能不全失代偿期者属四级伤残；一侧输尿管狭窄、肾功能不全代偿期者属五级伤残；输尿管修补者属八级伤残。
（魏 强 徐晓明 张志威）
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