视皮质病变

【概述】

视觉皮质中枢位于两侧大脑半球枕叶皮质的纹状区距状裂。每一侧的纹状区司对侧一半的视野，视网膜上半部的纤维位于距状裂上唇，下半部的纤维位于下唇。因该区外伤的部位不同，会出现不同类型的临床表现。

视皮质病变属高位视路损伤，所致的视功能障碍在法医临床学鉴定中相对少见，但随着检测手段的逐步完善，颅脑损伤导致的高位视路损伤的检出率呈明显上升趋势。由于高位视路损伤，其损伤的学科分类介于眼科和神经科之间，被鉴定人有时不能充分主诉其症状，因此，易漏诊；与此同时，也由于其眼科常规客观检查无异常所见，给临床法医学眼损伤伪盲的鉴别带来极大的困难。

视觉通路的径路特点：双眼视网膜右（左）侧半发出的视纤维，经视交叉后进入右（左）侧视束，达到外侧膝状体而形成视路的脑内段，视纤维在外侧膝状体内更换神经元后呈放射状排列直到枕叶视皮质。其中，外侧膝状体以上视觉传导通路的损伤称为高位视路损伤，高位视路损伤包括外侧膝状体以上的视放射（颞叶）、视觉皮质下（如内囊部的损伤）、视觉皮质损伤（枕部损伤）。

【辅助检查】

1．影像学（CT、MRI）检查 影像学检查能够证实脑内相应部位病变的程度，尤其是枕叶皮质的损害或严重而弥漫的颅脑损伤，如严重的脑水肿、脑疝，颞叶、内囊部的脑损伤等。

2．眼科常规检查 即瞳孔对光反射正常及眼底视神经盘颜色正常。

3．视野检查 同向性偏盲是高位视路损伤的特征性视野改变；黄斑回避；可双眼单侧同向性偏盲；也可见双眼双侧同向性偏盲，黄斑回避，即表现为管状视野。

4．电生理检查 若为双眼严重异常，可以支持高位视路损伤的诊断，若为轻度异常或无异常，亦不能否认上述诊断，此时，应结合其CT改变综合分析。

【诊断要点】

1．临床表现

（1）视野改变：视觉皮质的损害引起对侧同向偏盲并伴有黄斑回避，但损伤部位不同可引起不同的视野缺损。①距状裂前部外伤：对侧眼颞侧视野出现新月形缺损；②距状裂中部外伤：对称的同侧性偏盲，带有黄斑回避和对侧颞侧新月形回避；③距状裂后部外伤：两眼视野的同侧出现对称的中心偏盲，但周边视野正常。

（2）与视觉有关的运动障碍：①双眼注视及再注视反射完全消失；②瞬目反射消失；③融合作用消失；④眼球跟随目标的作用消失。如果仅一侧枕叶受伤，此种紊乱不明显。

（3）视功能障碍：①视觉性认识不能，即不能认识物体的形态和性质，不能辨别颜色或不能认识字母及符号；②视觉性失语症；③空间视觉障碍；④皮质性失读症；⑤多数枕叶外伤者，可伴有精神症状，如视幻觉及举止失常等。

（4）其他：瞳孔的对光反射及调节反射、视盘均正常。

大脑皮质盲可见于双侧枕叶皮质外伤导致的功能失调。解剖上这类损伤可以在双侧枕叶，呈对称性，也可以是整个距状裂的损伤。

2．诊断 ①枕叶皮质遭受外伤后完全失明。②视觉心理反射丧失，由距状裂传导的视觉心理反射，如融合动作、视觉固定与再固定丧失；反射、瞬目反射、集合和调节及视动性眼球震颤等均丧失。③眼球运动保持正常，瞳孔对光反射正常，眼底正常。④最特殊的表现是患者不承认自己失明，虽看不见任何物体，仍阔步前进或随意抓物。

【鉴定原则】

在高位视路损伤的法医学鉴定中，视野半径的计算是很重要的问题之一。其具体的计算方法详见视野检查一节。

高位视路损伤的法医学鉴定存在诸多难点，在视路的解剖中，由于在外侧膝状体内更换神经元，因此，外侧膝状体以上的脑内病变导致的视功能障碍将不会发生下行性视神经萎缩。同时，瞳孔对光反射弧在脑干已经完成，因此，高位视路损伤，瞳孔对光反射是正常的。这样就使得这类损伤在眼科常规检查中无任何客观的阳性表现，给法医学鉴定带来相当的困难。

高位视路损伤的原始损伤一般较为严重，最常见于枕叶脑挫裂伤、弥漫性脑组织损伤（如脑水肿、脑疝）等，损伤当时常常伴有神经系统阳性体征；颅脑CT证实存在脑部器质性损伤，在法医学鉴定中，应牢牢抓住这一损伤特点以鉴别伪盲。

研究表明，电生理检查并不能有效地印证高位视路损伤的存在及其严重程度，部分高位视路损伤的闪光VEP表现与视野损害的严重程度不一致。这给法医学客观评定此类损伤带来了困难，那么，电生理检查若为双眼严重异常，可以支持高位视路损伤的诊断，若为轻度异常／无异常，亦不能否认上述诊断，此时，应结合其脑内损伤的部位、视野缺损的特点（同向性偏盲），综合分析。

（王　旭）