手功能评价

【概述】

手功能是五个手指协调作用的共同结果，缺少任何一个手指或其一部分，都将影响整个手的功能。为准确估算手的失能程度，必须将100%这个手功能指数，按五个手指的活动范围及正常功能需要划分给各个手指。拇指、示指、中指、环指、小指的失能指数依次为整个手功能的40%、20%、20%、10%、10%。各部位缺损所占手功能的权值详见表10-25。其中，手掌占手功能的10%，其分布为：第1掌骨占4%，第2、3掌骨各占2%，第3、4掌骨各占1%。手功能同时包括感觉功能和运动功能。

任何原因引起的感觉障碍必须是持续的，且其范围必须明确。手部背侧感觉丧失多为部分的，对功能影响不大，因此，其失能指数也不必加以评定；手部掌侧感觉丧失，对功能影响极为严重，必须对其功能指数进行准确的评定。手部感觉功能的检查包括浅感觉、深感觉及复合感觉检查。对手感觉功能丧失程度的评定，分为以下几类。①感觉完全丧失：掌侧感觉功能是整个手功能的一半，因此，掌侧感觉完全丧失即等于丧失50%的手功能。计算各个手指感觉失能指数时，均以整个功能的50%计算。②横型感觉丧失：各个手指不同平面的感觉丧失等于相同平面截肢指数的50%。③纵向型感觉丧失：对于功能来说，每个手指尺、桡两侧的感觉丧失对其功能的影响并不完全一致，所以其失能指数也不能两侧均等。拇指的失能指数尺桡两侧分别为60%和40%。示指、中指、环指尺桡两侧的失能指数正好与拇指相反，分别为40%和60%。小指尺桡两侧的失能指数与拇指相同，分别为60%和40%。

表10-25　手部缺损的权值分区（%）

手的运动功能障碍可因关节、肌腱、肌肉、神经、血管等的损伤所致。以下分拇指和手指进行介绍。拇指功能占全部手功能的40%，其中包括：掌指关节与指间关节的屈伸；内收与外展；对掌。其中屈伸功能与内收外展功能分别占拇指功能的20%，即分别为手功能的8%；对掌功能占拇指功能的60%，即手功能的24%。手指的运动失能又分背伸失能、屈曲失能与关节僵直，其关节包括掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节，每个关节的实际失能指数用实际失能度数占该关节正常运动范围的百分比表示。对关节僵直功能丧失指数的评估，因僵直位置不同其失能指数有所不同，僵直在功能位时其失能指数最小。掌指关节不同僵直位功能损害值见表10-26。

表10-26　掌指关节不同僵直位功能损害值

在手的损伤中，单纯的神经损伤较为多见，其临床表现涉及感觉、肌力甚至关节运动。其功能丧失的程度结合神经损伤后感觉和肌力综合评定。其中肌力按照Lovett的肌肉收缩对抗阻力的力量为标准，将肌力以百分率表示，分为六级：①100%M5肌力正常；②75% M4肌肉能对抗部分阻力并带动关节的运动；③50%M3肌肉有对抗地心引力的运动，但不能对抗阻力；④25%M2在排除地心引力情况下，肌肉能带动关节活动；⑤10%M1肌肉仅有微弱收缩，但无关节活动；⑥0%M0肌肉无任何收缩。感觉参照1954年英国医学研究会的标准，分为六级：①S4感觉正常；②S＋3同S3，有良好的定位能力，两点分辨觉恢复较好（接近正常）；③S3浅痛觉、触觉恢复，但无皮肤感觉过敏现象；④S2部分浅痛觉、触觉恢复，保护性感觉恢复，但有皮肤感觉过敏现象；⑤S1深感觉恢复；⑥S0感觉缺失。神经损伤后功能丧失的评价可参照以下标准：①S＋3，M4以上，手无畸形，功能正常或基本正常；②S3，M3，手无畸形或仅有轻度畸形，功能基本正常，日常生活自理有小的困难；③S2，M2，保护性感觉较好，手内在肌肌力部分恢复，手有部分功能，但生活自理有困难；④S1，M1以下，畸形明显，功能基本丧失。

手功能的丧失可由手部骨折、掌指关节和指间关节侧副韧带损伤、掌指关节及指间关节脱位、皮肤软组织损伤及支配手的神经损伤所致。

（1）手部骨折包括掌骨骨折和指骨骨折。掌骨骨折因发生部位不同分为掌骨基底骨折、掌骨干骨折和掌骨颈骨折。掌骨基底部骨折多因直接撞击所致，发生在掌骨基底部的骨折，若骨折未通过关节，愈合后均较满意，一般情况下，骨折愈合后即使轻度错位或20°～30°成角亦多无明显运动障碍，对拇指的功能影响不大；若骨折通过关节，可因治疗方法不当而致骨折不愈合，晚期可致关节僵直、疼痛及创伤性关节炎。掌骨干骨折可因暴力作用不同而出现不同骨折形态，直接外力打击造成横断或粉碎性骨折，扭转及传导外力可造成斜向或螺旋骨折，可因屈肌与骨间肌的牵拉作用，骨折多向背侧成角。掌骨干骨折若处理不当，可发生短缩、背侧成角或旋转畸形。一般情况下，掌骨干短缩2～3mm对功能影响不大。若短缩严重，可使屈伸指肌腱及骨间肌张力失调，影响伸指功能。背侧成角，轻度仅影响手的外观，重者可影响骨间肌的张力。旋转畸形愈合造成的功能障碍可致握拳时手指发生交叉。指骨骨折及时、正确处理，并在骨折愈合早期进行功能锻炼，一般不会影响手指运动功能，但若未经治疗或治疗不当，常发生畸形愈合或关节僵直，对手的功能影响较大。对发生在关节内极小的骨折，一般对关节功能影响不大，但若骨折块造成关节面损伤，当处理不当时，不仅影响关节功能，还会因关节面磨损而导致创伤性关节炎。

（2）掌指关节侧副韧带损伤多因撞击、扭转或侧方打击所致。鉴定时应注意，拇指掌指关节侧副韧带损伤后，如果早期未做治疗，常遗留功能障碍。如果撕裂的韧带虽愈合但松弛，将引起关节不稳定，甚至形成关节半脱位；用手指捏东西时，感觉疼痛、侧向不稳、无力，较严重地影响拇指功能，亦可发生创伤性关节炎。第2～5掌指关节侧副韧带损伤，除早期肿痛外，晚期多无明显症状。指间关节侧副韧带损伤后，如果早期没有及时治疗，晚期可引起韧带松弛、关节肿痛、侧方不稳定或偏斜畸形等后遗症，影响手指功能。

（3）拇指掌指关节脱位手法整复不易成功，常需要手术切开复位。拇指掌指关节陈旧脱位经手法复位后，效果也常不满意，会遗留关节僵直、疼痛，并发生创伤性关节炎。拇指掌指关节脱位早期可试做手法复位，若手法整复失败，应立即行手术切开复位，术后功能位固定3周，晚期一般不遗留功能障碍。指间关节脱位整复多较容易，治疗后的效果多令人满意。陈旧性指间关节脱位可造成关节活动障碍。

（4）手部皮肤损伤一般分为单纯皮肤损伤和复合性皮肤损伤。单纯皮肤损伤，即未伤及深层组织如肌腱、神经、骨关节等，多见于锐器伤。复合性皮肤损伤，即在皮肤损伤同时合并其他组织损伤，见于锐器伤、钝性打击及压砸伤等。手部碾压常因损伤愈合后广泛瘢痕形成及粘连，后遗留较严重的功能障碍。

（5）手部的神经支配包括正中神经、尺神经和桡神经。①正中神经的损伤部位多发生在腕部或前臂，如肱骨髁上骨折、前臂开放性损伤、前臂骨筋膜室综合征所致的正中神经受压缺血等。正中神经运动功能主要是支配前臂旋前，以及通过桡侧屈腕肌和掌长肌完成部分屈腕和屈指运动；其感觉纤维分布于拇、示、中指掌面和背面末节以及环指桡侧半皮肤。正中神经完全损伤后表现为前臂不能旋前，拇、示、中指不能屈，同时因不能屈腕，所以握拳无力；拇指对掌、对指、外展功能障碍，鱼际肌群萎缩，所有手指均有轻度屈曲，表现为“猿手”畸形；拇指、示指、中指掌面和背面末节以及环指桡侧半的皮肤感觉缺失。②尺神经的损伤常发生在尺神经沟处，上肢的其他骨折也常造成其损伤。其运动功能主要是手的掌屈（尺侧屈腕肌），环指、小指的屈曲和部分中指屈曲，手指内收和外展，拇指内收和手指中、末两节伸直。感觉纤维分布于小指全部和环指尺侧。尺神经完全损伤后出现手的掌屈减弱，环指、小指完全不能屈，中指屈力部分丧失，手指不能内收和外展，拇指不能内收，表现为“爪形手”畸形；小指、环指尺侧半和手掌手背尺侧的感觉障碍。③桡神经损伤常见于肱骨干的骨折。其运动支分布于伸肘、伸腕和伸指肌肉；感觉支分布于前臂下部、腕部和手的背侧桡侧部，拇指、示指和中指的背面，大鱼际肌的桡侧面。桡神经完全损伤后出现腕、手指及拇指不能伸直和外展，腕下垂，表现为“垂腕”畸形；同时出现腕部和手的背侧桡侧部，拇指、示指和中指的背面感觉缺失。

【诊断要点】

手功能的评定应结合外伤史，查阅伤后病历材料，尤其是手术记录，明确损伤部位及治疗措施。鉴定时检查手各指缺失或功能丧失情况，结合影像学检查，必要时结合肌电图检查以客观评估手功能状况。

【辅助检查】

1．影像学检查 对手部骨折的病人伤后影像学检查可以明确骨折部位，骨折性质，骨折有无移位，骨折是否影响关节等。骨折愈合后影像学检查可明确骨折有无畸形愈合，是否造成关节损害，是否发生创伤性关节炎等。对评估关节功能状态有重要意义。

2．肌电图检查 对手部神经损伤的患者，肌电图检查可以客观评估神经损伤功能恢复情况。

【鉴定原则】

1．手功能的评定 应结合外伤史，查阅伤后病历材料，尤其是手术记录，明确损伤部位及治疗措施。手功能缺失或部分缺失的受检人的障碍鉴定较容易，而对因神经、肌腱、血管损伤或损伤后瘢痕形成并粘连等致手功能障碍的鉴定相对较为复杂。鉴定时检查手各指缺失或功能丧失情况，结合影像学检查，必要时结合肌电图检查以客观评估手功能状况。

2．手功能障碍原因的判定 手部骨折如治疗得当，愈后一般不遗留明显的功能障碍，但合并肌腱等软组织损伤的病人，可因伤口处粘连或因关节固定时间较长致关节僵硬，而影响手指功能。因此，法医学鉴定时，须注意鉴别手功能障碍是由外伤或其并发症引起，还是因医源性因素（关节固定时间过长）或病患过早活动患指所致。

3．手关节功能丧失的分级 手的休息位是指手处于自然静止状态的姿势。手的功能位是手可以随时发挥最大功能的位置，如张手、握拳、捏物等。手的运动功能障碍是各种手部神经、肌腱、关节、肌肉等损伤后的最终临床表现。按关节功能丧失可分三级：①功能完全丧失是指非功能位关节僵直，固定或关节周围其他原因导致关节连枷状或严重不稳，以致无法完成其功能活动者；②功能大部分丧失是指残留功能不能完成原有专业劳动，并影响日常生活活动者；③功能部分丧失是指残留功能不能完成原有专业劳动，但不影响日常生活活动者。

4．残疾等级 ①二级伤残：双手功能完全丧失。②三级伤残：双手拇、示指功能完全丧失；一侧手功能完全丧失，另一手拇指对掌功能丧失。③四级伤残：双拇指无功能；一侧手功能完全丧失，另一手部分功能丧失。④五级伤残：一侧手功能完全丧失；一手拇指无功能，另一手除拇指外三指功能丧失。⑤六级伤残：一拇指功能完全丧失，另一手除拇指外有两指功能完全丧失；除拇指外其余四指缺失或功能完全丧失。⑥七级伤残：一拇指指间关节畸形，功能完全丧失；一手除拇指外，其余2～3指（含示指）近侧指间关节功能丧失。⑦八级伤残：一手除拇、示指外，有两指近侧指间关节无功能。⑧九级伤残：一拇指指间关节功能丧失。⑨十级伤残：一手除拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能完全丧失。

（张　奎　张录顺）