前臂神经损伤能评定吗

一、臂丛神经损伤

【概述】

1．臂丛的组成 臂丛由C5～8和T1神经根组成，分为根、干、股、束、支五部分，终末主要形成腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经。C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。因为臂丛的每条神经根都不是独立组成上肢的周围神经，因此只有相邻的两条神经根同时损伤时才可见临床症状与体征。

2．损伤机制 高速运动中的头部或肩部被撞击，高能量的重物撞击头部或肩部，重物压伤肩颈部，胎儿难产分娩时头与肩部分离，此类暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力较重或持续时间较长亦可累及中干，严重时可累及整个臂丛神经。另一类为水平或向上的肢体持续性牵拉伤，常造成颈8、胸1神经根或下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展90°，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。另外锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经全部或部分损伤。

【诊断要点】

1．损伤的类型和表现 根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤4类。

（1）神经根损伤：可分为上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。①上臂丛神经损伤（C5～7）：包括腋神经、肌皮神经、肩胛上下神经、肩胛背神经、胸长神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹。主要表现为肩不能上举，肘不能屈曲但能伸，屈腕力减弱，呈特征性姿势：即上肢内收、肩内旋、伸肘、前臂旋前及腕屈曲，上肢伸展感觉大部分缺失，三角肌和肱二头肌萎缩明显，手指活动尚正常。②下臂丛神经损伤（C8、T1）：包括前臂及臂内侧皮神经、尺神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹。主要表现为手功能丧失或严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好，出现患侧Horner征，检查时，可见手内部肌全部萎缩，尤以骨间肌为甚，有爪形手、扁平手畸形，前臂及手尺侧感觉缺失。

（2）神经干损伤：可分为神经上干（C5，6）、中干（C7）和下干（C8、T1）损伤。①上干损伤出现腋神经、肌皮神经、肩胛上神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹，临床表现与上臂丛损伤相似；②中干单独损伤在临床上少见，除短期内伸肌群肌力有影响外，无明显的临床症状和体征；③下干损伤出现尺神经、正中神经内侧根、上臂和前臂内侧皮神经麻痹，表现与下臂丛损伤相似，即手功能完全丧失。

（3）神经束损伤：神经束损伤后所产生的症状体征十分规则，根据臂丛结构就可明确诊断。外侧束损伤，出现肌皮、正中神经外侧根、胸前神经麻痹；内侧束损伤，出现尺神经、正中神经内侧根、胸前内侧神经麻痹；后束损伤，肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。

（4）全臂丛神经损伤：是臂丛损伤最严重的后果。完全损伤后整个臂丛所支配的肌肉都可能发生瘫痪和萎缩，通常整个上肢从肩峰远端开始一直延续到所有皮区感觉缺失。损伤早期，整个上肢呈弛缓性麻痹，各关节不能主动运动。由于斜方肌功能存在，有耸肩运动。上肢感觉除了臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部丧失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner综合征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限。

2．诊断要点 对患肢每个关节、每根神经、每块肌肉进行全面检查，有下列情况之一时应考虑臂丛神经损伤存在：①上肢五大神经中有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）；②手部三大神经中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）；③手部三大神经中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。

【辅助检查】

神经肌电图检查是诊断臂丛神经损伤的最主要的辅助检查方法。所检查的神经应包括上肢五大神经，即腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经及桡神经。

【鉴定原则】

1．要有明确的外伤史，入院查体即有臂丛神经损伤的表现，有时可经臂丛神经探查术证实。

2．观察患肢的肌肉较对侧有无萎缩，包括三角肌、肱二头肌、肱三头肌、前臂屈肌群、前臂伸肌群、手部大小鱼际及骨间肌，并分别测量双侧上臂、前臂的周径。

3．了解患肢皮肤感觉缺失情况，检查患肢皮肤温度、肤色。

4．检查患肢肌张力较对侧有无减低，评价上肢各大关节的肌力及手部各指活动的肌力，结合近期的神经肌电图检查结果，判断臂丛神经损伤的情况。

5．有时病历材料中可能没有臂丛神经损伤的相关诊断，但结合外伤的情况、临床表现及神经肌电图检查结果不难作出鉴定结论。

6．若是全臂丛神经的损伤，其适用标准建议参照脑损伤中单肢瘫的相关标准；若主要表现为手的功能障碍，建议参照手全肌瘫或部分肌瘫的相关标准。

二、正中神经损伤

【概述】

1．正中神经的走行 正中神经由臂丛内侧束和外侧束的两个根合成，沿肱二头肌内侧沟伴肱动脉下行到肘窝，继而在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中线下行，经腕管至手掌，先发出正中神经掌支（返支），进入鱼际，继而发出3条指掌侧总神经，再各分为2支指掌侧固有神经至1～4指。正中神经在上臂无分支，在肘部、前臂和手掌发出肌支，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂屈肌及旋前肌。在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第一、二蚓状肌。其皮支支配手掌桡侧2／3的皮肤、桡侧三个半指的掌面皮肤，以及其背面中节和远节的皮肤。

2．损伤机制 正中神经损伤后手的精细活动会受严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。腕部的正中神经位置较表浅，易被锐器伤及，并常伴屈肌腱损伤。肱骨髁上骨折和月骨脱位，常合并正中神经损伤，多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节、肘关节脱位者为牵拉伤。正中神经还可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌肥大而产生慢性神经压迫症状。

【诊断要点】

1．损伤的类型及表现

（1）腕部正中神经损伤：①畸形。早期手部畸形不明显，1个月后可见大鱼际肌萎缩、扁平，拇指内收呈猿掌畸形，伤后时间越长，畸形越明显。②运动。大鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，拇指不能对掌，不能掌侧外展90°，不能对指。③感觉。在手掌侧，拇、示、中指及环指桡侧半感觉障碍；在手背侧，示指、中指远节均有感觉障碍。由于感觉障碍，手功能受到严重影响，如无实物感，拿东西易掉等。④营养改变。手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖，皮肤干燥不出汗。

（2）肘部正中神经损伤：①运动改变。除腕部正中神经损伤的改变外，尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪，故拇指和示指不能屈曲，握拳时拇指和示指仍伸直。部分患者的手指仅能部分屈曲，示指和中指的掌指关节部分屈曲，但指间关节仍伸直。②感觉与营养改变：肘部正中神经断裂损伤常可能合并灼性神经痛。

2．诊断要点 ①在腕或肘部有明确的外伤史。②典型的猿手畸形，桡侧三个半手指感觉障碍，拇指对掌功能丧失，拇、示指末节屈曲不能（肘部受损时）。③肌电图检查可明确损伤部位、程度及性质。

【鉴定原则】

1．在腕、肘部有明确的外伤史，通过损伤后的瘢痕了解损伤部位是否在神经走行的体表投影上。

2．详细检查患肢腕关节及各手指的功能，评价其肌力，并与对侧上肢进行对比。

3．检查手部皮肤的感觉障碍，尤其是手掌面皮肤的感觉障碍，因为手指腹面的感觉障碍对手的精细功能的实现有明显的影响。

4．对双上肢同时进行神经肌电图的检查，以排除有正中神经的卡压以及周围神经病变。

5．单纯肘部正中神经的损伤，建议参照手部分肌瘫的相关标准；单纯腕部正中神经的损伤主要引起相应手内在肌的功能障碍，从而影响手的精细活动，建议参照上肢损伤中手功能障碍的相关条款并结合分级原则的相关规定；若正中神经的损伤同时合并肌腱等的损伤，建议参照上肢损伤中手功能障碍的相关条款，并结合分级原则的相关规定。

三、尺神经损伤

【概述】

1．尺神经的走行 尺神经发自臂丛内侧束，沿肱二头肌内侧沟伴随肱动脉下行，在臂中部转向后下，经肱骨内上髁后方的尺神经沟进入前臂。在沟中尺神经位置表浅，又紧贴骨面，骨折时易受损伤。尺神经在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行，至桡腕关节上方约5cm处，发出尺神经手背支，称尺神经掌支，再经豌豆骨外侧分为浅、深支入手掌。尺神经在前臂发出肌支，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。深支支配小鱼际肌，拇收肌，全部骨间肌以及第三、四蚓状肌。浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤。

2．损伤机制 在腕部，尺神经易受切割伤；在肘部，尺神经可受直接外伤或骨折脱臼合并损伤。严重肘外翻畸形及尺神经滑脱引起的尺神经损伤，又称慢性尺神经炎或肘管综合征。

【诊断要点】

1．损伤的类型及表现

（1）腕部尺神经损伤。①畸形：尺神经损伤后可出现手部爪状畸形（大多限于环、小指），手内肌广泛瘫痪，小鱼际萎缩，掌骨间隙明显凹陷。②运动：低位损伤时各手指不能内收外展，小指处于外展位，拇指和示指不能对指成“O”形；由于拇内收肌及第一背侧骨间肌瘫痪，故拇指和示指间夹纸试验显示无力；因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，手运动失去灵活性。③感觉：手掌面尺侧一指半皮肤感觉障碍，导致手尺侧缘的稳定性下降，写字等活动受影响。

（2）肘部尺神经损伤。①畸形：尺神经高位损伤（肘关节水平）时，尺侧腕屈肌、环指、小指指深屈肌、小指外展肌及第一背侧骨间肌均受影响，但因环指、小指指深屈肌亦麻痹，故“爪形手”畸形不明显。②运动：除有腕部尺神经损伤的表现外，在肘损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪，不能向尺侧屈腕及屈环指、小指远侧关节。③感觉：手背面尺侧半皮肤感觉障碍。

（3）正中神经-尺神经联合损伤：由于正中神经和尺神经在上臂结伴而行，前臂段几乎在前臂掌侧行走，所以在上肢神经联合损伤中，以上臂及上臂以下正中神经-尺神经联合损伤最常见。创伤机制有切割伤、枪弹伤及牵拉伤。正中神经-尺神经联合损伤时，1～5指屈指及伸指间关节不能，2～5指外展内收功能障碍，拇指掌侧外展不能，内收不能，前臂旋前不能，前臂全部屈肌群、手内在肌麻痹、萎缩。

2．诊断要点 ①在腕或肘部有明确的外伤史。②典型的手部爪状畸形，手指内收外展障碍。③肌电图检查可明确损伤部位、程度及性质。

【鉴定原则】

1．在腕、肘部有明确的外伤史，通过损伤后的瘢痕了解损伤部位是否在神经走行的体表投影上。

2．详细检查患肢腕关节及各手指的功能，评价其肌力，并与对侧上肢进行对比。

3．对双上肢同时进行神经肌电图的检查。

4．单纯肘部尺神经的损伤，建议参照手部分肌瘫的相关标准；单纯腕部尺神经的损伤主要引起相应手内在肌的功能障碍，从而影响手的精细活动，建议参照上肢损伤中手功能障碍的相关条款及分级原则的相关规定；若尺神经的损伤同时合并肌腱等的损伤，建议参照上肢损伤中手功能障碍的相关条款及分级原则的相关规定。

四、桡神经损伤

【概述】

1．桡神经走行 臂丛后束分出腋神经后，即向下延续为桡神经，在大圆肌平面分出肌支支配肱三头肌和肘肌，然后主干在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟向下外行。在肘关节上方发出分支到肱桡肌和桡侧腕长伸肌，在肱骨外上髁平面分为深支和浅支继续下行，支配前臂背侧肌群。桡神经浅支为皮支，在肱桡肌深面，伴桡动脉下行，至前臂中、下1／3交界处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧两个半手指近节背面的皮肤。桡神经深支又称为骨间背神经，较粗，主要为肌支，至前臂背侧在深、浅层肌之间下降，分数支，其长支可达腕部，即在腕部所有的桡神经肌支均已发出。综上所述，桡神经肌支支配肱三头肌、肱桡肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌；桡神经皮支分布于上臂、前臂背侧和手背桡侧半及桡侧两个半手指背部皮肤。

2．损伤机制 在桡神经沟处桡神经被肌间隔固定于肱骨骨面，活动性小，此处最易受到损伤。如肱骨中段或中、下1／3处骨折，切割伤，捆缚过久或压力过大的止血带，肱骨骨折骨痂生长过多，钢板固定与去除不当等，均易使桡神经受损。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折、前脱位及大量骨痂生成等可伤及桡神经。

【诊断要点】

1．损伤的类型及表现 ①畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪，手呈“腕下垂”畸形。因旋后肌瘫痪，前臂旋前畸形。桡神经深支损伤时，由于支配桡侧腕伸肌的分支未受损，故腕关节可背伸，但向桡偏，仅有垂拇、垂指和前臂旋前畸形。②感觉：损伤后在手背桡侧、虎口背侧、前臂背侧感觉减退或消失。③运动：桡神经在肘以下损伤时，即桡神经深支损伤，腕关节能背伸但无力，拇指不能桡侧外展，拇指指间关节不能伸直，各指的掌指关节不能伸直；桡神经在肘上损伤，除肘下损伤的特征外，腕关节不能背伸，腕下垂是其特点，由于肱二头肌的作用，前臂旋后能够完成，但力量明显减退；桡神经在腋部损伤时，不能伸指、伸腕及伸肘。

2．诊断要点 ①有典型的外伤史，如肱骨干中下1／3骨折、桡骨小头脱位等。②典型的症状与体征，如腕下垂，伸拇、伸指不能。③肌电图检测明确损伤部位、程度及性质。

【鉴定原则】

1．上肢有明确的外伤史，通过损伤后的瘢痕了解损伤部位是否在神经走行的体表投影上。

2．详细检查患肢肘关节、腕关节及各手指的功能，评价其肌力，并与对侧上肢进行对比。

3．对双上肢同时进行神经肌电图的检查。

4．桡神经在腋部的损伤，不能伸指、伸腕及伸肘，建议综合参照上肢损伤中的相关标准及分级原则的相关规定；桡神经在肘部附近的损伤，不能伸腕或伸腕肌力减弱、不能伸指，前臂旋后力量减弱，建议参照手部分肌瘫的相关条款；若桡神经的损伤仅引起手指的背伸功能障碍，建议综合参考上肢损伤中手功能障碍的相关条款及分级原则的相关规定；若桡神经的损伤同时合并肌腱等的损伤时，建议综合参考上肢损伤中手功能障碍的相关条款及分级原则的相关规定。

五、坐骨神经损伤

【概述】

1．坐骨神经的走行 坐骨神经是全身最粗大的神经。经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面下行，经大转子与坐骨结节之间下降达股后，坐骨神经在股后内侧发出肌支，支配大腿后群肌，从股二头肌深面下降至腘窝上方分为胫神经和腓总神经。坐骨神经常规分为臀区和股部，然后再分为远侧分支、胫神经和腓总神经。高位坐骨神经损伤是指臀区或大腿上段坐骨神经损伤；低位坐骨神经损伤指大腿中下段坐骨神经损伤。

2．损伤机制 骨盆骨折、髋关节脱位、股骨骨折以及幼儿臀部肌内注射不当均可损害坐骨神经。

【诊断要点】

1．损伤的类型及表现 ①畸形：坐骨神经低位损伤时，由于小腿及足部肌肉完全麻痹，踝及趾关节无自主活动，下肢移动时踝关节呈摇摆运动，足下垂；高位损伤时由于股四头肌的作用，膝关节处于伸直位，但不能屈曲，故虽能直立行走，但步态特别。②运动：坐骨神经低位损伤时，支配股后肌群的分支已发出，因而膝关节可以屈曲，但小腿肌群及足部肌群麻痹，踝关节和足趾无任何功能；坐骨神经高位损伤时，除有低位损伤的所有表现外，因坐骨神经支配的股后肌群麻痹，致使膝关节不能屈曲。③感觉：膝以下除小腿内侧及内踝处由隐神经支配感觉存在外，小腿及足部其余部分感觉均消失。④营养：因坐骨神经含有较多的交感神经纤维，因此损伤后有较严重的营养性改变，足底长有较深的溃疡，常伴有灼性神经痛。

2．诊断要点 ①受伤部位在臀部或股部。②腿肌肉萎缩，踝关节及足趾无主动活动。③除小腿内侧及内踝外，膝以下感觉消失。④股二头肌麻痹，膝关节屈曲受限。⑤肌电图检查可明确病变性质、程度与部位。

【鉴定原则】

1．臀部或股部有明确的损伤史。

2．观察行走步态，详细检查患肢膝关节、踝关节及各足趾的功能，评价其肌力，并与对侧下肢进行对比。

3．对双下肢同时进行神经肌电图的检查，并排除周围神经病变。

4．高位坐骨神经的损伤，患肢膝关节不能屈曲，踝关节各向主动活动障碍，足趾活动障碍，建议综合参考一足全肌瘫以及膝关节功能障碍的相关标准并结合分级原则；低位坐骨神经的损伤时，小腿及足部肌肉完全麻痹，踝及趾关节无自主活动，可参照一足全肌瘫的相关条款。

六、胫神经损伤

【概述】

1．胫神经的走行 胫神经先作为坐骨神经的组成部分，于股二头肌长头之下，行于股后面，在腘窝上从坐骨神经分出。胫神经的运动支支配小腿后肌间隔的肌肉以及除趾短伸肌外的所有足肌。感觉功能经跟骨支、足底内侧支、足底外侧支以及腓肠神经分布于相应皮肤。

2．损伤机制 股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤的常见原因。

【诊断要点】

1．损伤的类型及表现 胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌、屈趾肌和足底部肌肉瘫痪，足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收和内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度减退。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。

2．诊断要点 ①有典型的外伤史。②典型的症状与体征：足外翻、踝关节及足趾不能跖屈。③肌电图检测明确损伤部位、程度及性质。

【鉴定原则】

1．膝部或小腿后部有明确的损伤史。

2．观察行走步态，详细检查患肢踝关节及各足趾的功能，评价其肌力，并与对侧下肢进行对比。

3．对双下肢同时进行神经肌电图的检查，并排除周围神经病变。

4．膝部胫神经的损伤，患肢足跖屈、足内收和内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，建议参考足部分肌瘫的相关标准；胫神经在腓肠肌和趾长屈肌分支以下损伤时，只出现足趾运动障碍，建议参照分级原则的相关规定。

七、腓总神经损伤

【概述】

腓总神经为坐骨神经的另一终末分支，一般起自腘窝上角，沿股二头肌腱内侧缘行向外下，至腓骨头下方，绕腓骨颈，在此分成腓浅和腓深神经。腓总神经在腓骨颈处紧贴骨面，表面无肌肉组织覆盖，故腓骨颈骨折或此处外伤时，易伤及腓总神经。

【诊断要点】

1．损伤的表现 足下垂，呈马蹄内翻畸形，足趾不能伸直和背伸，行走时呈“跨阈步态”，即患者用力，使髋、膝关节高度屈曲以提高下肢抬起足尖，才能行走，小腿外侧、足背及趾背皮肤感觉迟钝或消失，胫前肌与小腿外侧肌的肌肉萎缩。

2．诊断要点 ①有典型的外伤史，如腓骨小头处骨折。②典型的症状与体征：足下垂、足趾不能背伸等。③肌电图检测明确损伤部位、程度及性质。

【鉴定原则】

1．膝部有典型的外伤史。

2．观察行走步态，详细检查患肢踝关节及各足趾的功能，评价其肌力，并与对侧下肢进行对比。

3．对双下肢同时进行神经肌电图的检查。

4．腓总神经的损伤，患肢踝关节下垂，不能背伸，足趾不能伸直和背伸，可参照足部分肌瘫的相关条款。