肩关节骨折保守治疗后康复

狭义的肩关节是指盂肱关节，它是全身活动度最大、最容易发生脱位的关节。根据关节脱位方向可分为前脱位、后脱位、下脱位、上脱位，创伤性肩关节脱位绝大部分是前脱位，少数是后脱位，上、下脱位可见于严重外伤患者，但极其罕见。肩关节脱位患者有肩部疼痛，肌肉痉挛，肩关节活动受限。前脱位时患肩轻度外展、外旋，方肩畸形，肩峰明显突出；肩峰后方空虚，在肩峰前方可扪及肱骨头。后脱位时肩部畸形不明显，患肢内收、内旋置于胸前；患肩外旋和前屈上举受限，往往外旋不能达0°，上举小于90°；肩峰后方饱满，前方变平，喙突突出。

【影像学检查目的与方案】

1．影像学检查的目的 ①明确有无脱位；②确定脱位的类型和程度；③确定有无其他合并创伤；④了解脱位治疗后复位的情况。

2．影像学检查方案 X线检查可诊断有无关节脱位及其方向。CT可帮助诊断平片判断有困难的肩关节脱位，明确脱位的类型和程度，并且对诊断合并的骨折尤其是关节内骨折很有帮助。MRI对明确软组织损伤有重要意义。

【影像诊断】

对于前脱位，根据肱骨头的位置再分为喙突下脱位、肩盂下脱位、胸腔内脱位。对于后脱位，根据肱骨头的位置再分为肩峰下脱位、肩盂下脱位、肩胛冈下脱位。肩关节脱位可合并喙突、大小结节、肩峰及关节盂的骨折（图1-4）以及肩袖损伤或关节囊撕裂，还可合并腋神经、肌皮神经和腋动脉等的损伤。复位不当可发生医源性骨折（包括肱骨近端和肱骨干）或使无移位骨折变成有移位骨折。

图1-4　左肩关节脱位

左肩关节正位片显示左肱骨头移位到肩胛骨关节盂内下方，同时伴有肱骨大结节的撕脱性骨折

常规肩关节创伤系列X线平片包括肩关节（肩胛骨）前后位、肩胛骨侧位和肩关节腋位，可显示大部分肩关节脱位的情况。一些特殊体位X线平片对诊断也有帮助，如西点位即盂唇前下方切线位照片（患者处于俯卧位，患肢外展90°并垫高约8cm，头部及躯干偏向健侧。片盒置于肩关节上方，球管与台面呈25°角，并外展与中线呈25°角），可发现因创伤性前脱位所致的软组织钙化及肩盂下方的骨折块。Stryker notch位可显示喙突是否有骨折以及肱骨头后外侧骨缺损（Hill-Sachs lesion）。

另外，CT可显示肱骨头和肩盂被压缩的情况，同时可发现关节内的游离体以及骨性Bankart损伤（即下盂肱韧带盂唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折）。MRI可显示肩袖、肱二头肌腱、关节囊和盂唇损伤情况。

【治疗】

1．肩关节前脱位

（1）治疗原则：新鲜肩关节前脱位应及早进行手法复位外固定。习惯性脱位者以手术治疗为主。

（2）治疗方案

①非手术治疗于镇静或麻醉下行闭合复位。复位后制动2～5周，年龄超过40岁者，可适当缩短制动时间，尽早进行肩、肘、腕、手功能锻炼，以防关节僵硬；年轻患者，特别是复发脱位者，制动时间应延长。

②手术治疗的指征：有软组织嵌顿，闭合复位失败；伴有明显移位的大结节骨折，且关节脱位复位后，大结节未能复位；肩盂骨折块＞5mm；个别有特殊需求者，如运动员等。

2．肩关节后脱位的治疗原则 同肩关节前脱位治疗。

【预后与随访】

肩关节脱位的预后与其治疗方法的选择及并发症如血管损伤、神经损伤、肩袖损伤或关节囊撕裂及复发脱位等的出现有关。