胰岛素是一种灵活性、个体性、随机性最强的药物，同时也最不容易掌握使用方法的药物。胰岛素使用的具体过程大致归纳为：初始剂量的选择—餐前剂量分配—剂量缓慢调整过程—最终治疗量确定4个过程。达到第四阶段的全过程快者10d左右，慢者需20d以上。长于此时间，血仍未控制时，提示治疗有不当之处，应查找原因。但胰岛素泵的应用，可以明显缩短胰岛素的调量周期，48～72h可以使全日血糖平稳过渡到理想范围。
（一）胰岛素初始剂量的确定
糖尿病患者确定选用胰岛素治疗后，一律采用短效胰岛素，并在固定饮食和运动量相对恒定的基础上，根据患者的血糖、尿糖、体重等因素估算出其胰岛素的使用量。
1．根据空腹血糖值按公式计算 胰岛素需（U／d）＝1／2［实测血糖（mg／dl）－100］×0．001×10×实体重（kg）×60%。
2．根据24h尿糖定量估计 病情轻，病程短，无糖尿病肾病，肾糖域正常者，根据患者24h尿糖定量，2g葡萄糖给予1U胰岛素，计算全天所需胰岛素量，先按其1／3～1／2量给予。
3．根据生理需要量估计 生理状况下，每日胰岛素的分泌量约48U。病情较重、胰岛功能衰竭者，每日可给30～40U胰岛素，以后根据尿糖调整用量。
4．根据病人的实际体重估计 1型糖尿病患者，初诊时可按每0．3～0．5U／kg估计，蜜月期0．1～0．2U／kg；应激状态下0．6～1．0U／kg。2型糖尿病患者，补充疗法可按0．2U／kg估计，替代疗法按0．3U／kg估计。
5．根据4次尿糖定性估计 患者无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常时，可按每餐前尿糖定性“＋”多少，来估计胰岛素用量。一般“1＋”，需4U胰岛素。如早、中、晚餐前及睡前尿糖为4＋、2＋、3＋、3＋，早、中晚餐前可分别给16U、8U、12U。
6．经验使用法 体内影响胰岛素作用的因素较多，糖尿病患者对胰岛素个体差异较大，各种计算法未必能符合实际需要。我们从实践经验出发，认为根据糖尿病病情，血糖和尿糖情况，初始给予一定的安全量，然后根据尿糖情况，逐渐调整用量，达到有效控制血糖的目的（表9－3）。
表9－3 胰岛素用量参照表
（二）全日胰岛素剂量的分配
初治胰岛用量确定后，按早餐前＞晚餐前＞午餐前的原则，分配到三餐前15～30min皮下注射。早餐后体内拮抗胰岛素激素的分泌处于高峰期，故所需胰岛素量最大。胰岛素作用时间与剂量呈正相关，即剂量越大，作用时间越长，早餐前胰岛素往往作用到午餐前后1～2h，因此午餐前胰岛素用量应较少。由于午餐前胰岛素用量小，早餐前胰岛素到晚餐前已无作用，且多数病人睡前不使用胰岛素，到次晨才用，故晚餐前胰岛素用量应较午餐前多。由于午餐后和夜间，拮抗胰岛素激素的分泌量逐渐减少，为防止低血糖的发生，晚餐前胰岛素用量应少于早餐前。夜间或早餐前高血糖者，可睡前加注1次胰岛素，但用量应最少，亦可睡前少量加餐，防止夜间低血糖。具体如下：
1．完全替代治疗 胰岛素初始剂量确定后，将全日量分配到三餐前15～30min皮下用量分配原则为早餐前＞晚餐前＞中餐前。
2．补充治疗 若确定用中效胰岛素或预混胰岛素或自行混合胰岛素每日注射2次，则全天总量的2／3于早餐前、另1／3于晚餐前配给。短效＋中效可根据需要以任何比例混合（一般按1∶1）。短效＋长效的比例约为2∶1或3∶2。
（三）胰岛素剂量的调整要点
初始量使用2～3d后，应根据患者的血糖和尿糖情况及时调整用量。
1．根据4段定性尿糖调整 适用于有时间留置段尿，肾糖阈正常的患者。
2．根据餐前尿糖调整 在固定饮食数天后，可按每顿饭前尿糖定性“＋”号多少，估计胰岛素用量。每个“＋”号尿糖，需注射胰岛素2～4U。
3．根据血糖调整 有条件患者，尤其是胰岛素强化治疗和肾糖阈异常者应根据三餐前及睡前血糖调整胰岛素剂量（表9－4）。无条件的病人在胰岛素调整剂量阶段也应1周内至少测空腹和餐后2h血糖各一次。空腹血糖反映基础分泌胰岛素的水平及前一日晚餐胰岛素用量情况。餐后2h血糖反应相应餐前胰岛素量情况。
表9－4 根据病人血糖调整胰岛素用量表
糖尿病病人对胰岛素的敏感性差异较大，特别是肥胖的2型糖尿病病人，对胰岛素不敏感，甚至有抵抗，因此，治疗上必须强调个体化，要因人而异，切不可采取任何简单化、公式化方法。糖尿病病人初期的胰岛素用量并不代表病人以后所需的维持量，以后的维持量往往比治疗初期为控制病情所需要的量小，这是由于在治疗以前长时间的高血糖状态，使胰岛B细胞的分泌能力减弱，甚至衰竭，胰岛B细胞对葡萄糖刺激反应减弱，同时长期高血糖使外周组织对胰岛素的敏感性下降，即产生所谓的葡萄糖毒性作用。经过治疗，高血糖得到控制，葡萄糖毒性作用消除，胰岛B细胞功能逐渐恢复，所需胰岛素量逐渐减少，因此，血糖取得控制后，应注意防止低血糖的发生，每隔几天减少几个单位的胰岛素，一直到每天最少的必需量，即为病人今后每天所需的大致维持量。
（四）空腹血糖控制不理想的原因分析和方法
1．全日胰岛素用量不足 一般见于胰岛素治疗初期，全天血、尿糖均高。处理：应逐步增加全日胰岛素用量。
2．夜晚基础量不足 处理：晚餐短效胰岛素用量一般应少于8U，如仍需加量，最好加用中、长效胰岛素，或将晚餐部分短效胰岛素换用中、长效胰岛素。
3．黎明现象 一般见于严重缺乏的儿童糖尿病。处理方法：基本同上，或睡前注射小剂量（如4～6U）中效胰岛素。
4．低血糖后高血糖反应（Somogyi现象） 一般见于晚餐餐前用较大剂量的短效胰岛素，夜晚病人出现低血糖反应。确定：餐后2h血糖正常，提示可能为Somogyi现象；或自22：00起，每隔2h测定血糖1次，如有＜5mmol／L的血糖，提示为Somogyi现象。处理：减少晚餐前短效胰岛素用量。
（五）餐后血糖高的原因及处理方法
1．首先压排除饮食和（或）运动不当所致。
2．相应餐前胰岛素用量不足，增加相应餐前短效胰岛素用量。
3．对于胰岛素不敏感的2型糖尿病患者初期即可配合使用胰岛素增敏剂类口服降糖药物，以减少胰岛素用量。
（六）调整胰岛素剂量的注意事项
1．调整胰岛素剂量切忌操之过急。
2．以段尿糖调整剂量时，要待尿糖变化呈现一定规律时，再增加胰岛素用量。
3．单独短效胰岛素一般不易使血糖控制理想，增加到一定剂量（如短效剂量达24U／d）时，应配中效或长效胰岛素，或换用预混胰岛素，或配合使用口服降糖药，可使血糖趋于平稳。
4．长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经用胰岛素治疗，血糖控制后，自身胰功能往往得到部分恢复，此时要及时逐步减少胰岛素用量，避免发生低血糖反应。
5．频繁（2次以上）出现低血糖症状，但血、尿糖仍高时往往见于无明显自主神经病变的患者，初期治疗时避免单独使用较大剂量的短效胰岛素。
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