甲型流感诊疗知识

因为目前国内尚无病例，缺乏临床经验可以借鉴，现辑录中华人民共和国卫生部2009年4月29日颁布的《人感染猪流感诊疗方案（2009版）》，以供参考。

猪流感（swine influenza）是甲型（A型）流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡（猪的病死率为1%~4%）。人类很少感染猪流感病毒，但也发现一些人类感染猪流感的病例，大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以人传染人。人感染猪流感后的临床早期症状与流感类似，有发热、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。

（一）病原学

猪流感病毒属于正粘病毒科（orthomyxoviridae），甲型流感病毒属（influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80~120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。猪流感病毒为单股负链RNA 病毒，基因组约为13.6 kb，由大小不等的8 个独立片断组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。

猪流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200ml/L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏； 对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10g/L高锰酸钾、1ml/L升汞处理3分钟，750ml/L乙醇5分钟，1ml/L碘酊5分钟，1ml/L盐酸3分钟和1ml/L甲醛30分钟，均可灭活猪流感病毒。猪流感病毒对热敏感，56℃条件下，30分钟可灭活； 对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。

（二）流行病学

在1976年美国发生所谓的“新泽西事件”中，大约500人感染了猪流感H1N1亚型病毒，该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同，首次证实了在自然条件下，猪流感病毒可从猪传播给人。1999年10月，香港一10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2，现已完全康复。这些年来，世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道，但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染猪流感疫情。世界卫生组织指出，墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株。

1．传染源　主要为病猪和携带病毒的猪，感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物也可传播。

2．传播途径　主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。

3．易感人群　普遍易感。患者多数年龄在25~45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。

4．高危人群　从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

人感染猪流感常发生在冬春季节，猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。

（三）临床表现

潜伏期一般1~7天，较流感、禽流感潜伏期长。

1．临床症状　人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。

部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。

2．体征　肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿啰音或有肺部实变体征等。

3．预后　人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好； 而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。

4．实验室检查

（1）外周血象： 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

（2）血清学诊断： 可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等。

（3）反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）： 由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点，已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等。

（4）病毒分离： 从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2~3周时间。

5．胸部影像学　合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。

（四）诊断

人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。

1．人感染猪流感的诊断标准

（1）医学观察病例： 曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。

（2）疑似病例： 曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

（3）临床诊断病例： 被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。

（4）确诊病例： 从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒； RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。

2．人感染猪流感的鉴别诊断　人感染猪流感应注意与流感、禽流感、上呼吸道感染、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等鉴别。

人感染猪流感诊疗流程图

注： a.对发热伴或不伴流感样症状的患者，如临床发现有相关流行病学接触史，必须及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施； b.对上述患者如未发现流行病学史，在正规治疗48~72小时后临床仍未见好转，应隔离观察治疗，并及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施。

﹡治疗后症状体征消失3天可出院。

（五）治疗

1．对症支持　对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。

对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化； 发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。

2．药物治疗

（1）抗病毒治疗： 应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir，达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制药，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg，每天2次，疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

（2）抗生素： 如出现细菌感染可使用抗生素。

3．中医辨证治疗

（1）毒袭肺卫

症状： 发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。

治法： 清热解毒，宣肺透邪。

参考方药： 炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。

常用中成药： 莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

（2）毒犯肺胃

症状： 发热或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻，头身、肌肉酸痛。

治法： 清热解毒，化湿和中。

参考方药： 葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、紫苏叶、厚朴。

常用中成药： 葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

（3）毒壅气营

症状： 高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。

治法： 清气凉营。

参考方药： 炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。

必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

（六）预防

1．控制传染源　开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其他动物感染猪流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。

2．切断传播途径　对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋； 收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒； 标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。

3．保护健康人群　养成良好的个人卫生习惯，保证充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养； 避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后； 避免接触生猪或前往有猪的场所； 避免前往人群拥挤的场所； 咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶 ； 如在境外出现流感样症状（发热、咳嗽、流涕等），应立即就医（就医时应戴口罩），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。

4．加强医院感控制措施　对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩； 医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒； 发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩； 对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。

目前只有用于猪的猪流感疫苗，还没有专门用于人类的。就目前情况看，普通的流感疫苗对预防人类猪流感没有明显效果。