甲状腺肿瘤最佳手术方法

一、基本概念

1．定义　因为胸内甲状腺肿是颈部甲状腺增大延续到胸腔而致，所以称为部分性胸内甲状腺肿大，病变完全在胸内而颈部未触及甲状腺者，称为完全性胸内甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿。另外一种胸内甲状腺肿为胸内异位甲状腺或迷走甲状腺，它是胚胎发育过程中的变异，来源于异位甲状腺的残余组织。异位甲状腺可分布于自舌尖到横膈之间的各个部位，在纵隔它可出现在喉、支气管、食管、主动脉、心包和心肌等不同的部位。临床上纵隔内异位甲状腺很少见，最常见的胸内甲状腺肿仍然是颈部甲状腺肿，因机械性因素延伸到纵隔，据统计约20%的颈部甲状腺肿伴有胸内甲状腺肿大。

2．应用解剖和生理　正常甲状腺位于颈部，覆盖于喉和气管起始部两侧的表面，分左右两叶，中间由峡部相连。甲状腺外有两层被膜，内层是甲状腺固有膜，较薄，紧覆甲状腺体。外层较厚，又称甲状腺外科被膜。两层被膜之间存在着极狭的间隙，分布有丰富的动脉网和静脉网，同时在此间隙内还存在两对甲状旁腺。

甲状腺主要血液来源于甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上下动脉在同侧相互吻合，而且与对侧的分支也互相沟通。此外，这些分支还与喉部、气管、咽部以及食管的动脉分支吻合，行甲状腺大部切除时，可以无顾虑地结扎双侧甲状腺上下动脉，甲状腺体残留部分和甲状旁腺仍有足够的血液供应。甲状腺表面有丰富的静脉网，汇成甲状腺上、中、下静脉，回流到颈内静脉和头臂静脉。

在气管与食管之间两侧的沟内有喉返神经通过，在甲状腺下部两叶背面它与甲状腺下动脉交叉，因此处理甲状腺下动脉时需辨清其解剖关系，勿损伤喉返神经。另一应用解剖是喉上神经，喉上神经也起自迷走神经，经甲状舌骨膜进入喉内，神经末梢分布在喉黏膜上和环甲肌，在解剖结扎甲状腺上动脉或分离甲状腺上极时，应小心避免损伤。在甲状腺左右两叶背面内侧有甲状旁腺，腺体呈黄褐色，质软。两个上极甲状旁腺位置较固定，两个下极甲状旁腺的位置多有变异，通常位于甲状腺两叶的背侧，在甲状腺下极的上方约一横指处。

甲状腺的主要功能是将无机碘化物合成为有机结合碘，即甲状腺激素。三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）都是甲状腺激素。血液中的甲状腺激素99．5%以上与血清蛋白结合（TBG），其中90%为T4，10%为T3。T3的含量虽然较T4为少，但是T3与蛋白结合松散，易于分离，活性较强并迅速，故其生理作用较T4高出4～5倍。

甲状腺激素对于能量代谢和物质代谢都有显著影响，它能加速细胞的氧化率，增高人体代谢，促进蛋白质、脂肪和糖的分解作用。此外，它还严重影响体内水代谢，促使尿排出量增多。

3．病因、发病机制和发病率　当颈部甲状腺增大时容易向疏松的胸腔内移行，移行到纵隔受到几个因素的影响：甲状腺肿大、颈部较短、胸内负压和呼吸运动。95%的胸内甲状腺肿是颈部甲状腺增大后沿着筋膜向下坠入胸腔形成，有时胸内甲状腺肿有蒂、条索或韧带与颈部甲状腺相连，其血液供应仍来自甲状腺血管。胸内异位甲状腺少见，它是胚胎发育过程中甲状腺发生异常产生的。

胸内甲状腺肿并非罕见，但报道的发生率变化较大，原因为各大组报道资料的诊断标准不同，另外胸外科和基本外科报道的发生率亦有较大差别。目前公认的发生率为胸内甲状腺肿约占纵隔肿瘤的10%，占全部甲状腺切除病例的1%～15%。综合10组胸外科报道的2　973例纵隔肿瘤和囊肿，胸内甲状腺肿占纵隔肿瘤的5．7%。北京协和医院胸外科手术切除胸内甲状腺肿占全院切除甲状腺病例的2．8%，占同期切除纵隔肿瘤和囊肿的10．1%。

胸内甲状腺肿可发生于各个年龄组，但是多见于年龄超过40岁者。发病性别分布也有明显偏向，女性患者多于男性，胸内甲状腺肿最常见于前上纵隔，但是也可出现于中纵隔或后纵隔，出现于中纵隔或后纵隔的胸内甲状腺肿占全部胸内甲状腺肿的20%～50%。

最常见的胸内甲状腺肿是结节性甲状腺肿，也可能是滤泡性甲状腺瘤，偶可见到甲状腺炎和甲状腺癌。结节性甲状腺肿占44．1%，甲状腺腺瘤占38．5%，甲状腺癌占胸内甲状腺肿的2%～16%。切除标本病理诊断为甲状腺癌时，应当判断它是原发性还是继发性的。

二、临床表现

80%胸内甲状腺肿患者因肿物压迫周围脏器产生的各种症状就医，20%患者在常规体检胸部X线片偶然发现纵隔内阴影。

胸内甲状腺肿的主要症状有胸闷、憋气、气促、咳嗽、声音嘶哑、胸背部痛或胸骨后疼痛，症状常与体位改变有关。一般来说，胸内甲状腺肿患者的甲状腺功能正常，当合并有甲状腺功能亢进时可伴相应的症状。因胸内甲状腺肿压迫上腔静脉造成梗阻者少见，主诉吞咽困难者临床亦不多见。

体检有时可扪及颈部肿大的甲状腺并向胸腔内延伸，但是不能扪及肿块的下极。更多的是患侧甲状腺区空虚感，令患者屏气或仰卧位增加腹压时，可使胸内肿块上移，于胸骨切迹处可触及肿物上极向颈部膨出。细心检查可发现气管向对侧移位。因胸内甲状腺肿体积多较大、固定并且大部分深在胸腔内，故肿块随吞咽上下移动的体征并不明显。

三、诊　断

1．影像学检查　胸部正位X线平片上可发现纵隔增宽或上纵隔内存在向外膨出的椭圆形略有分叶的致密影，外侧边缘光滑清晰，肿块中间可以有钙化或条索影。其特征性的表现为其总是位于锁骨上下，或以锁骨为中心向上下生长。肿块可突向一侧或两侧，有时可见肿块上缘延入颈部。另一特点是在胸部X线平片上即可发现气管受压、变狭或向对侧移位。

胸部CT可以更清楚、准确地显示胸内甲状腺肿的部位、大小以及与颈部甲状腺相连续，并可明确肿物与血管、气管及与周围脏器的关系。此外，CT还可以明确显示气管受压、变窄或移位。甲状腺肿内含碘，故CT图像上胸内甲状腺肿密度较高，可有轻度增强或明显增强，并且可出现延时增强，有时可发现肿瘤内有钙化。

2．MRI　MRI检查可发现胸内甲状腺肿较正常甲状腺具有较长的T1和T2时间，在T1加权图像上表现为略低于正常甲状腺的信号，T2加权图像呈高信号，信号较均匀。胸内甲状腺肿较大时，可推挤气管、颈总动脉、锁骨下动脉、头臂静脉，使这些血管移位，但是很少引起血管狭窄或血管内血栓形成。在MRI的冠状位、矢状位扫描很容易发现肿瘤与颈部甲状腺下极或峡部相连，从而得以确诊。

3．放射性核素　放射性131碘扫描可显示甲状腺肿的轮廓以及确定肿块的性质。测定基础代谢率可判断甲状腺功能。若胸内甲状腺肿无内分泌功能，核素扫描则不能提供胸内甲状腺肿存在的迹象。

四、治　疗

1．治疗原则　胸内甲状腺肿一经诊断，即应手术切除，从而解除肿瘤对周围脏器的压迫症状。因为缺乏替代性治疗方法，药物或放射均不能消除甲状腺肿或使肿瘤缩小。除非合并甲状腺功能亢进，一般手术前不需特殊准备。

2．手术技巧

（1）颈部领状切口摘除胸内甲状腺肿，适用于位置较高、体积不大的肿瘤。此种方法简单，创伤小，恢复快。

（2）胸内甲状腺肿较大、部位较深，可行胸骨正中切口，或胸骨上部正中切口。此种切口手术野暴露充分，容易完成手术，但劈开胸骨对于有气管软化术后可能需要气管切开患者，有可能造成纵隔感染以及胸骨骨髓炎。

（3）联合颈部和胸骨正中两个切口来完成胸内甲状腺肿摘除手术，适用于巨大甲状腺肿和甲状腺未分化癌，它呈浸润性生长，无明显包膜，术中出血多，解剖困难。

（4）绝大多数胸内甲状腺肿可以经颈部切口完成手术，需要劈开胸骨摘除胸内甲状腺肿限于3种情况：胸骨后甲状腺未分化癌；巨大胸骨后甲状腺肿不能从颈部切口摘出；复发性胸骨后甲状腺肿再次手术时。

（5）罕见的是纵隔内异位甲状腺为机体惟有的有功能的甲状腺组织，切除了异位甲状腺将产生甲状腺功能低下，需要终生补充外源性甲状腺素。因此术前应确定正常部位的甲状腺是否存在，异位甲状腺是否具有正常甲状腺功能，否则需要重新考虑处理方针。

3．手术并发症和预后　报告的胸内甲状腺肿切除并发症发生率为31．9%，包括喉返神经损伤、术后出血、气管切开，以及少见的气胸、甲状旁腺功能低下、甲状腺功能低下、切口感染等。巨大甲状腺肿摘除后可以引起气管软化，术后可突然发生窒息，对此要做好气管切开准备，术后床旁准备气管切开包。

胸内甲状腺肿手术切除后效果较好，甲状腺瘤切除后一般无复发，结节性甲状腺肿未能完全彻底摘除时，可有复发，根据患者症状的轻重权衡再次手术的必要性。胸内甲状腺癌预后依其病理诊断而不同，甲状腺未分化癌预后最差，即使术后辅以化疗或放疗，亦无长期存活病例。

五、评论——几个有争议的问题

1．胸内甲状腺肿是否都需要劈开胸骨才能摘除　在综合医院胸外科医师会诊最多的是颈部甲状腺肿坠入纵隔是否需要劈开胸骨才能完全摘除肿瘤。据笔者数十年临床经验，颈部领形切口可以完成绝大多数胸内甲状腺肿摘除手术，一般情况下不需要胸骨劈开。国内大组的经验显示71%的胸骨后甲状腺肿可以经颈部切口摘除，1．3%的病例可经颈胸联合切口摘除。但是手术要点是应在包膜内钝性解剖分离；借助缝线或巾钳牵引；使肿瘤逐步移出胸腔；并妥善处理下极血管。一般认为良性胸骨后甲状腺肿，下极在主动脉弓上缘水平，可以从颈部切口摘除，如果下极在此水平以下，则可能需要劈开胸骨或颈胸联合切口。

需要劈开胸骨摘除肿瘤的情况包括：胸骨后甲状腺未分化癌，因其呈浸润性生长，首先是侵犯纵隔内重要脏器。其次是胸骨后巨大甲状腺肿，主要是胸骨后巨大结节性甲状腺肿，巨大体积的肿瘤不可能从颈部切口取出。最后是复发性胸骨后结节性甲状腺肿，因前次手术引致的粘连，结构改变，再次手术时解剖较为困难，出血较多，为顺利完成手术，有时需要劈开胸骨。此外，偶见纵劈胸骨的情况是，颈部领形切口摘除肿瘤时不慎撕破大血管，被迫纵劈胸骨以止血并摘出肿瘤。

2．胸内结节性甲状腺肿切除的范围如何界定　胸内结节性甲状腺肿的切除范围，目前临床医师的意见尚不统一。结节性甲状腺肿累及双侧甲状腺均存在结节，或整个一侧甲状腺完全受累而对侧甲状腺有散在结节时，完全彻底切除有伤及喉返神经和甲状旁腺的可能，术后可能出现甲状腺功能不足。切除不足则有复发的顾虑。另外，结节性甲状腺肿的多发散在小结节是否需要全部切除干净，也存在争论，争论要点是切除不足，结节容易复发，切除过多可能损伤其他结构。我们的意见是根据实际情况（患者年龄、肿瘤位置、结节数目、粘连程度）全面考虑斟酌处理，原则是既要争取彻底切除肿瘤，同时对机体又不产生较大的损害。结节性甲状腺肿复发时，如无手术禁忌，患者的全身条件能承受手术，应该再次手术摘除。

3．胸内结节性甲状腺肿局灶性癌变如何处理　我院曾有3例胸内结节性甲状腺肿经手术切除，切除后病理标本检查发现存在显微镜下微小癌细胞灶，称为甲状腺肿局灶性癌变。在基本外科行颈部甲状腺肿切除时也有类似的发现，这种情况主要出现在结节性甲状腺肿摘除手术的切除标本。

在基本外科，称为隐性癌，是指直径＜1cm的微小癌灶，通常是乳头状癌，并且多为硬化性癌。微小癌大多是在尸检时，或是甲状腺完整切除标本每间隔1～2mm做切片，每张切片均进行研究，或是在切除巨大结节性甲状腺肿组织学检查时偶然发现微小癌灶。微小癌灶在美国成年人甲状腺的发生率为5．7%，年轻人发病率更低些，此肿瘤平均直径约为2mm，多数在5mm以下。某些甲状腺的细小的瘢痕部位也可积聚有沙样瘤小体，因而有人假设这样的病变有自行退化的可能。目前大家均接受的观点是，这种肿瘤在临床上辨认率很低，因而大多数微小癌并无生物学上的意义。实际上，在临床常规外科或尸检时，许多的微小癌被漏掉了。

产生微小癌的原因并不清楚，很可能是隐性硬化性癌的变异，硬化性癌通常较大并含有明显的硬化成分，容易发生转移。有人提出，这种癌与甲状腺放疗后产生的癌相似，与放疗有关的癌平均直径约为1．7cm，只有14%直径在0．5cm以下。是否这种微小癌会发展成临床上明显的癌肿，仍是一争论的问题。

目前微小癌仅仅是病理学上而非临床上的问题。结节性甲状腺肿局灶性癌变与其他甲状腺癌不同，除胸内甲状腺肿外，缺乏特征性的症状和体征，只是在术后病理检查发现微小癌灶。此种甲状腺癌诊断后是否需要再次手术切除剩余甲状腺，争论较多。基于此类肿瘤较小，无临床症状和体征，在甲状腺切除后随诊十余年未发现局部有复发。我们的意见对于此种局灶性癌变患者，不必立即再次行手术切除，可以定期严密随诊，一经发现肿瘤增大或出现临床症状，可再次行甲状腺肿瘤彻底切除。

4．胸内甲状腺癌特点　甲状腺乳头状癌和结节性甲状腺肿局灶性癌变的临床表现和影像学特点，与良性甲状腺肿大致相同。而胸骨后甲状腺未分化癌多表现为位于颈根部质硬不活动的肿块，无明显喘憋及呼吸困难，但可出现上腔静脉综合征、声音嘶哑、颈部淋巴结肿大。增强CT显示肿块界限不甚清楚，相邻脏器，特别是血管受压变形。对于胸骨后甲状腺未分化癌手术需要行颈部切口合并胸骨劈开联合切口，手术中发现这种肿瘤无完整的包膜，呈浸润性生长，并沿组织间隙向深部侵犯主动脉、上腔静脉和气管，肿瘤质脆易出血，不能完整切除干净。

因此，胸骨后甲状腺癌有以下特点：

（1）发病年龄、性别、病程与良性甲状腺肿无明显区别。

（2）临床症状多为肿瘤侵犯周围脏器所致，很少发现巨大肿瘤，因此对邻近脏器的压迫症状相对较轻。

（3）胸部X线平片难以鉴别胸骨后甲状腺肿瘤的良恶性，需增强CT检查才能辨别肿瘤与周围脏器的界限。

（4）确诊需要病理检查。

（5）单纯颈部切口往往不能够摘除肿瘤，多需要附加胸骨劈开切口。

（6）胸骨后甲状腺未分化癌完整切除多有困难，患者预后极差。

（7）胸骨后甲状腺乳头状癌切除后可有复发，但是再次手术切除预后良好，存活期较长。

（8）胸骨后结节性甲状腺肿局灶性癌变切除后极少复发，预后最佳。

5．甲状腺癌侵及气管的手术处理　大多数甲状腺癌为分化较好的腺癌，约占90%，因而甲状腺癌的预后较好，病死率为11%～17%。但是甲状腺癌若侵犯了气管，可引致呼吸道合并症，甚至突然窒息，是甲状腺癌重要的死亡原因之一。根据甲状腺癌侵犯气管的深度可以分为3种：肿瘤仅侵犯气管外膜、肿瘤侵及气管软骨和肿瘤长入到气管腔内。

各种病理类型的甲状腺癌晚期均可侵犯气管，以乳头状甲状腺癌最多见，而未分化癌侵犯最恶劣。气管受累可以因肿瘤直接侵犯，或经气管旁淋巴结转移累及气管。

甲状腺癌侵犯气管常提示预后不良，特别是侵入到气管腔内，临床上出现喘鸣、咯血等呼吸道症状。对此种合并症的外科治疗方法仍存在争论。我国气管外科专家黄偶麟教授的意见是“甲状腺肿瘤侵犯气管者，原则上应一并切除，并行淋巴结清扫”。气管切除对端吻合重建方法，优点是手术切除彻底，可提供长期姑息，相当部分患者甚至达到治愈。但气管切除重建手术创伤较大，并发症多。有人提倡保守性地剜除气管壁上的肿瘤比较安全，手术并发症较低，存活期与完全切除的效果大致相似。限于各医疗单位的条件，手术医师技巧的熟练程度，术后管理的经验等方面，对大多数甲状腺癌侵犯气管壁的患者，应当考虑保守性切除手术，只有当肿瘤完全侵犯气管并造成咯血和喘鸣症状，临床表现有严重气道梗阻时，才进行根治性气管切除对端吻合重建。病理上诊断为甲状腺髓样癌侵犯气管患者，推荐积极手术治疗。甲状腺髓样癌是一种神经内分泌性肿瘤，当其侵及气管常导致死亡，全身化疗无效，放疗作用不肯定，因而需努力争取手术切除。