必须考虑的技术事项

一、无创正压通气NPPV的方法

通气接口可以选择鼻罩、口罩、面罩以及不同罩型组合。各种接口的优、缺点和适应证见表28－5。适宜不同患者的接口应该既舒适又具有良好的密闭性，这是成功进行NPPV的首要条件，这将影响到患者的依从性和临床疗效。

表28－5　各种接口的优、缺点和适应证

1．鼻罩　种类很多，如果要严格按照制造商要求选择合适大小的鼻罩，应首选商品化的制式鼻罩。但一种型号的鼻罩不可能适合所有的患者，因此临床医生应该为病人提供不同大小的型号供其选择。

很难找到一个既舒适又不漏气的制式鼻罩，所以定制鼻罩应运而生。定制鼻罩在欧洲广泛运用，而在北美较少使用。使用定制鼻罩时必须考虑到防止其压迫鼻孔，因为这会增加气道阻力从而影响通气效果。当使用容量预置的通气模式时，定制鼻罩可以减少漏气和无效腔，因此，定制鼻罩似乎比制式鼻罩更合适。

2．口罩　夜间封闭口罩最初用于脊髓灰质炎后遗症患者进行无创通气。对那些存在口部漏气和鼻区阻塞的患者，口罩可替代鼻罩进行夜间通气。口罩分制式和定制两种。口罩的使用伴随着一些特定要求，它有时需要阻塞鼻孔（例如用棉拭纸）来限制睡眠时从鼻区漏气。除此以外，使用口罩通气时发生的吞气症也时有报道。因此劝告患者和护理人员在使用口罩和口鼻罩之前避免进食，患者出现恶心或呕吐时及时报告，这一点非常重要。事实上，如果发生胃食管反流或呕吐，由于口腔或多或少被口罩阻塞，就有引起误吸的危险。

3．口鼻罩　当有明显口部漏气并且妨碍足够的辅助通气，就需要使用包含整个面部的口鼻罩。口鼻罩在急性呼吸衰竭时运用广泛，一些医生估计有30%～40%的长期辅助通气的患者需要这种面罩。和鼻罩一样，大小合适的口鼻罩可以减少漏气并增加耐受性。然而，在一些病人还是很难得到合适的罩型。口鼻罩可明显增加无效腔，因此必须相应调整呼吸机设置。处于稳定期的患者，当要求长期无创通气时，可选择定制的口鼻罩。对于需昼夜辅助呼吸的呼吸机依赖患者也应考虑多种形式罩型的组合。

当使用口鼻罩时，必须考虑到特殊的安全问题。当辅助呼吸装置失灵后，口部气道并非呼吸的自由通道，口鼻罩或通气环路应该合并一个安全阀来输送新鲜空气。睡眠时使用口鼻罩，也应考虑到误吸的危险并采取相似的预防措施。

二、呼吸机及设置

（一）使用NPPV的呼吸机

用不同的呼吸机输送间歇正压通气（IPPV）有两个基本要素：容量预置和压力预置。家用容量预置型呼吸机使用风箱系统或汽缸活塞系统，其显著特点是耗电少、噪声低。压力预置型呼吸机通常使用带增压阀门的风箱系统，其耗电多、噪声较高。风箱系统可在呼气时输送气流从而维持呼气末气道正压（PEEP）或呼气正向气道压力（EPAP）。一些家用容量预置型呼吸机也能产生PEEP。容量预置通气的优点在于当呼吸系统顺应性或阻力发生变化导致吸气压力随之改变时，吸气容量保持恒定。其缺点是当皮肤和面罩接口处频繁漏气或睡眠时使用鼻罩通过口腔漏气时没有容量补偿。与之相反，压力预置设备可以通过增加流量来补偿漏气从而保持压力。而其缺点是当呼吸系统顺应性或阻力变化时潮气量也随之变化，故可能会发生过度通气或通气不足。

上述两种基本的通气模式均可设置为固定（控制）或可变（辅助）频率吸气。辅助模式可设置为有或无最低频率，需要患者触发呼吸机来提供吸气辅助。依靠特殊的装置，环路中的压力或流量变化反映自主呼吸的努力程度，可通过传感器触发呼吸机。虽然就减少呼吸功而言，流量触发略优于压力触发，这种显著优越性在临床上还需进一步证明。

压力预置型通气模式已发展多样化。当气流接近0时呼吸机吸气即被断开，表示潮气量已被全部输送（压力支持）或预设的吸气时间已到（压力控制）。在NPPV，前者主要用于使患者的需要和努力同步的最佳化。在压力预置型呼吸机，增压机限定PEEP在一个预设水平。

（二）呼吸机的选择

选择容量预置或压力预置呼吸机应该基于以下几点：控制夜间低通气的能力、控制口腔漏气的能力、监测患者的需要、患者舒适度以及是否需要其他附属装置（例如报警、内置电池等）的能力。很少有研究比较容量控制呼吸机和压力控制呼吸机，在一些短期研究中，两种模式呼吸机在纠正限制性疾病和COPD患者低通气方面没有明显的区别。然而，Schnhofer等研究表明，28名患者先用容量控制模式足够通气各再连续使用压力控制模式，其中10名患者4周后病情明显恶化。当这些患者再转换为容量控制模式，4个月后所有患者的病情均有改善。

内源性PEEP以及因此所需增加吸气努力来触发呼吸机通常发生在COPD患者。所以当使用呼吸机的患者能建立PEEP（压力支持）时才开始通气是合理的。必须注意许多压力控制型呼吸机没有合并呼气阀但有校准漏气的单管。这种情况下，必须维持连续PEEP或EPAP以避免或使CO2重呼吸减少到最小。睡眠时上呼吸道的不稳定（例如睡眠呼吸暂停－呼吸不全或上呼吸道抵抗综合征）是使用压力支持通气以及PEEP或EPAP的另一个指征。

至于何时使用内部或外接的电源问题，以及能否将呼吸机安装到轮椅上均应考虑，一般是以容量控制模式开始NPPV，尤其是对于那些神经肌肉疾病的患者。

以上是开始NPPV总的指导原则，最重要的一点是要考虑到不同模式呼吸机的主要特点（表28－6），同时对于临床医生要在遇到问题后灵活选择不同方法。

表28－6　家用呼吸机的比较

（三）NPPV的初始设置

NPPV的目标（使用中和脱机后）是使患者感到舒适，与呼吸机保持同步，改善患者睡眠和动脉血气。一般在患者觉醒状态时选择和调整呼吸机设置，从而确保患者机体状态1～2h相对较佳和舒适。然后，医生应该评估夜间使用呼吸机时和使用后的影响，最后根据结果来调整相应参数。

如果一开始使用压力控制模式，建议将最初的吸气压力支持设置为10cmH2O。一些指标如自主呼吸频率下降，患者感觉舒适，潮气量增加到约10ml／kg，动脉血气中PaCO2下降，均表明辅助通气有效。如果需要，可以逐渐增加压力以获得明显效果。通常并不需要＞20cmH2O的压力支持，而且患者一般不能很好耐受这个压力。考虑到CO2的再呼吸，单环路呼吸机（单独的管道连接患者的面罩和呼吸机）的设置范围不允许PEEP（或EPAP）＜2～4cmH2O，虽然在实验条件下，高水平的PEEP（或EPAP）可能对减少CO2重呼吸是必需的。临床应用中这种再呼吸的危险性仍不清楚，因此，一般不推荐在最小水平上增加PEEP。但是，在临床上，如果患者没有症状，很难监测到再呼吸的存在。当COPD患者存在内源性PEEP，理论上增加的PEEP能改善患者的触发灵敏度，但没有长期研究证明其临床有用性。由于PEEP增加，漏气风险也在相应增加。实际上，当PEEP＞4～6cmH2O时很难维持长期通气。

容量控制模式最初设置的频率最好调整到接近患者的自主呼吸频率，吸气时间与呼吸周期的比率（Ti／Ttot）在0．33～0．5，潮气量约10ml／kg。无论是容量控制还是压力控制呼吸模式，都是根据患者的呼吸驱动、触发灵敏度、潜在的过度通气和舒适度（觉醒时）所决定的。如果患者不能有效触发呼吸机，支持频率应该设置为接近患者睡眠时的自主频率。对COPD患者，可以使用没有或低于支持频率的压力支持通气，这样可限制患者的过度通气。

当需要氧疗的患者觉醒时开始NPPV，应该在呼吸机环路中补充氧气。

觉醒时设置好最初的呼吸机参数以后，接下来是如何使用夜间NPPV以及判断其是否合适。如果可能，应该做好夜间记录来判断通气是否合适。理论上，呼气（Vt）、气道压（Paw）、SaO2，tcPCO2或呼出气CO2曲线图、胸腹直径以及睡眠阶段都要被评估。当不能进行这些详细记录时，临床医生最好尽可能记录一些指标，至少评价一下SaO2。除了要获得患者睡眠时的客观信息，临床上关于耐受性和舒适度的数据以及自主呼吸时的动脉血气也应记录。使用数日后PaCO2的下降表明NPPV有效。如果没有夜间记录，良好的耐受性和PaCO2下降足够表明设置是适当的。如果结果并不满意，就需要更改设置并重新检查。在大多数情况下需要连续多日才能成功。

（四）随访

每年应该进行1～2次的临床随访，包括评估低通气的症状和日间动脉血气。如果可能，夜间的记录对刚开始进行NPPV的患者来说也是有用的。任何时候，当出现不满意结果时，必须怀疑NPPV是否合适，同时评价睡眠时NPPV的记录。通气模式可能需要转换，特别是当基础疾病还在进展时，则需要增加每日使用NPPV的持续时间。

（五）患者何时应该使用NPPV

经鼻通气因生理和实际原因主要用于夜间，但应该鼓励患者在日间打盹时也能使用。Schnhofer等最近一项研究表明，觉醒时短期辅助通气产生的效果与那些夜间连续8h通气效果类似。