阿利什菌病

阿利什菌病是由波氏假阿利什菌及其无性世态——尖端赛多孢子菌引起的疾病，该菌是重要的条件致病菌，可侵犯人体多种器官，并常引起致死性感染。

一、病因和流行病学

致病菌波氏假阿利什菌属于子囊菌亚门－不整囊菌纲－散囊菌目－散囊菌科－赛多孢霉属，其无性型即尖端赛多孢子菌，属半知菌亚门－丝孢菌纲－丝孢菌目－丛梗孢科。

病原菌由外界入侵人体引起感染。患者多有外伤史，如皮肤抓伤、擦伤或木片创伤。

本菌呈世界性分布，在温带和热带地区可从土壤中分离出。

二、临床表现

（一）皮肤损害

本病多见于中年人，男性多于女性。常发生于四肢暴露部位，尤其多见于足部，少数见于小腿、手、躯干。病变初始多在足部发生丘疹、结节，融合形成肿块及多发性脓肿，表面暗红色，与皮肤粘连，穿通皮肤可形成瘘管，其后病变可暂时缓解、消散，但可反复发作，后期可波及肌肉、骨骼、筋膜及肌腱，皮肤表面可满布结节、瘘管，局部肿胀，形成瘢痕，高低不平。瘘管中常排出浆液脓性或油样液体，其中混有不同色泽的黄白或黑色颗粒，对诊断及鉴定菌种有帮助。全身症状轻微，局部也很少感到疼痛，有时在结节破溃前有触痛。患者一般行动无甚障碍。病程可长达10～20年。但如果患者有免疫障碍，全身抵抗力降低，则病变可发生播散。

（二）系统损害

肺部病变较常见，已报道数十例，据累及部位不同可分为支气管型、肺型和真菌球型。其中支气管型较少见，临床上与过敏性气管炎和肺型曲霉病症状相似，血清IgG抗体检测及皮肤试验可呈阳性。肺型较常见，除引起肺炎外，还可发生空洞，甚至脓疡，有如足菌肿。笔者曾见到1例长期误诊结核，痰中有灰色菌块，经多次培养出本菌确诊，用大蒜素未能控制复发，最后经手术切除病灶而愈的患者。

另外，可引起脑膜炎、关节炎、骨髓炎、心内膜炎、鼻窦炎、角膜炎、内眼炎和眶周脓肿及耳真菌病等。

三、实验室检查

（一）真菌镜检

取可疑标本制片，可见分枝、分隔菌丝，其末端具有厚壁的分生孢子，与曲霉菌丝相似，因此需进行分离培养。

（二）真菌培养

在SDA培养基上室温培养生长迅速，呈白色棉花状，气生菌丝多，可充满整个斜面。日久变为烟灰色，背面为灰黑色。波氏假阿利什霉在沙氏培养基上生长迅速，能产生污灰色至褐色的绒毛菌落；在玉米培养基上或马铃薯培养基上能迅速产生闭囊壳，呈黄褐色到黑色，球形，以培养基周边较丰富，是其诊断特征。

（三）组织病理

主要特征是化脓性肉芽肿性反应导致致密瘢痕组织及局部末梢动脉炎性改变。在脓肿中央有颗粒，颗粒周围可有或无菌鞘，最外周有中性粒细胞、淋巴细胞、异物巨细胞及浆细胞等浸润。血管及其附近可发生增殖，而肌腱及神经组织可无改变。在慢性病损区，除上述病理改变外，可见成纤维细胞增生。

（四）X线检查

手、足受累时，可显示骨质破坏或增生。肺部感染时可见广泛的浸润性阴影。

（五）CT扫描

用于显示眶周脓肿。

（六）MRI扫描

用于显示骨髓炎。（七）动物实验

可测出本菌相应凝集素与沉淀素抗体，但尚未成功制成试剂作为特异诊断的方法。

四、诊断和鉴别诊断

根据临床症状，脓液中有不同色泽的颗粒、镜检真菌形态等，一般可做出诊断，但必须与结核病、肿瘤、象皮病、球孢子菌病、孢子丝菌病等相鉴别。

五、治　　疗

对早期局限性病灶，可采用局部切除法，如病灶位于深部组织，应足量并用全身抗真菌药物治疗，如酮康唑、伊曲康唑、两性霉素B等。另外，耳部感染外用制霉菌素亦可收效。

González等报道体外泊沙康唑比伊曲康唑和氟康唑抗假阿利什霉的MIC值小，但在体内实验中发现泊沙康唑抗假阿利什霉呈剂量依赖性。Gilgado等报道，在抗波氏假阿利什霉的10种药物（伏立康唑、雷夫康唑、泊沙康唑、伊曲康唑、两性霉素B、酮康唑、特比萘芬、氟胞嘧啶、咪卡芬净、氟康唑）中，伏立康唑是最有效的药物，MIC值几何均数为0．61μg／ml，其次为泊沙康唑，MIC值几何均数为0．89μg／ml。

（张　丁　郭宁如）