血小板和血浆哪个改善凝血功能

出血性疾病的诊断主要依赖于实验室检查，在此我们先从总体出发，对常见出血性疾病的相关问题进行一下探讨。

出血性疾病很多，在日常临床工作中，继发性的出血性疾病发生率明显高于原发性。发病率大体上依次为继发性止／凝血障碍性疾病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（应为继发类，因其重并有独特临床过程而单列）、血友病、遗传性毛细胞血管扩张症、血管性血友病、其他更为罕见的遗传性凝血因子异常、血小板功能异常性疾病等。

针对上述的实际情况，诊断出血性疾病相关检验项目的选择应遵从从简到繁、从常见病到少见病再到罕见性疾病的原则和过程。

在绝大多数医院，针对罕见的出血性疾病的诊断手段是空白的，因为日常工作中很少应用，由于成本因素，实验项目的开展不切合实际。应该把筛选实验掌握好、常见病的诊断做好、罕见性疾病的诊断性项目有充分的了解。

1．筛选试验　血细胞分析及血小板形态观察，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血清纤维蛋白原含量（Fib）、凝血酶时间（TT）测定，出血时间测定（BT）。

（1）血细胞分析：通常是最先采用的检验项目，主要用来对血小板数量进行检测，通过外周血涂片瑞氏染色观察，也可对血小板形态和功能进行了解。血小板无力症在不抗凝血涂片上可见分散分布、巨大血小板综合征血小板体积明显增大。血小板数量只有＜60×109／L才会导致创伤或手术后出血，如果发病过程很急则机体适应不足可在此数值之上发生出血，所以当临床出血症状明显而血小板计数轻度减低时应考虑血小板以外因素。

（2）凝血系统筛查试验：以APTT和PT为主要筛查项目，Fib及TT作为筛查试验的价值不大，只是它们为常规检验项目，通常与前两者同时检测。

①APTT、PT均正常：见于非凝血系统引起的出血性疾病、各种血栓止血改变处在代偿阶段，若临床表现出较明显的延迟性出血，则见于遗传性和获得性因子缺乏症。

②APTT延长、PT正常：多数是由于内源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病和获得性因子Ⅷ、Ⅸ缺乏症等。

③APTT正常、PT延长：多数是由于外源性凝血途径缺陷所致的出血性疾病，如遗传性和获得性因子Ⅶ缺乏症。因子Ⅻ缺乏无临床出血表现，因子Ⅺ缺乏极少临床出血或临床出血轻微。

④APTT、PT均延长：多数是由于共同途径的凝血缺陷所致的出血性疾病，如遗传性和获得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原和纤维蛋白原缺陷症等所谓的联合因子缺乏，也多见于系统性疾病继发的改变。

TT延长以DIC时纤维蛋白原过度消耗为多见，也有部分属于先天性低（或无）纤维蛋白原血症，原发性纤溶及肝脏病变，也可见于肝素增多或类肝素抗凝物质增多及FDP增多。

Fib为一种应激性蛋白，在多种疾病及生理情况下均有可能增高，见于糖尿病、糖尿病酸中毒、动脉粥样硬化（急性心肌梗死发作期，急性传染病、结缔组织病、急性肾炎和尿毒症、放射治疗后、灼伤、骨髓瘤、休克、外科大手术后、妊娠晚期和妊娠高血压综合征、轻度肝炎、败血症、急性感染和恶性肿瘤等。纤维蛋白原减少（＜1．0g／L）见于弥散性血管内凝血（DIC）和原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。

（3）出血时间测定（BT）：BT测定最主要反映的是血小板的质量和数量，其次为血管性疾病，其筛查的价值不很大，而操作本身不易标准化，随着凝血系统实验自动化、血小板数量及功能检测自动化水平的不断提高，BT在实际工作中应用已不很普遍。

BT操作要标准化：血压计袖带敷在上臂，加压维持在5．3kPa（40mmHg）处。在肘前窝凹下2横指处，刺一深2～3mm伤口，并开动秒表。间隔0．5min用干净滤纸吸干流出血液，直到出血停止，按停秒表计时。操作中应注意对采血部位要保暖、血液应自动流出、穿刺伤口应符合要求、穿刺要避开血管、瘢痕、水肿、溃疡等。滤纸吸干流出血液时，应避免与伤口接触，更不能挤压。在血小板功能和数量正常的情况下，BT时间延长见于血管性疾病，如遗传性出血性毛细血管扩张症。

2．针对性实验

（1）血浆血管性血友病因子抗原（vWF）检测：是研究和诊断vWD及其分型的重要指标之一；血小板黏附试验为血小板功能检查的基本试验之一，减低见于血管性血友病、巨大血小板综合征、血小板无力症、尿毒症、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症等；血小板聚集试验，聚集功能减低见于血小板无力症、巨大血小板综合征、储存池病；血小板膜糖蛋白检测，GPIb缺乏见于巨大血小板综合征、GPⅡb／Ⅲa缺乏见于血小板无力症。

（2）凝血因子及相关分子测定：因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及TF抗原及活性测定用于诊断血友病等遗传性凝血因子缺乏性疾病。凝血酶原抗原及活性，异常纤维蛋白原用于凝血酶原及纤维蛋白缺乏及异常的检测。纤维蛋白肽A（FPA）、FⅩⅢ抗原及活性、凝血酶原碎片1＋2测定用于凝血系统异常活化或凝血第三阶段因子缺乏的检测。血浆蛋白C、S活性及抗原检测用于二者先天性缺陷的诊断、血浆抗凝血酶活性检测减低用于其先天性和获得性缺乏症的诊断，获得性缺乏见于血栓前状态、血栓性疾病和肝疾病、肾病综合征等。

（3）其他：鱼精蛋白副凝（3P）试验、血及尿液的FDP和D－二聚体测定、纤溶酶原测定、血浆组织型纤溶酶原活化剂（t－PA）、纤溶酶原激活物抑制物抗原、纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PIC）等测定用于在原发性及继发性纤溶亢进（DIC等）的诊断。

3．针对常见出血性疾病的补充检验项目

（1）过敏性紫癜：发作时可有白细胞数、中性或嗜酸性粒细胞增高。25%～50%肾型或混合型的患者可见尿液改变，出现血尿、蛋白尿、管型尿。肾功能检测异常，上述类型的患者可见血清尿素氮升高、内生肌酐清除率下降、血清肌酐升高。束臂试验（CFT）阳性、血沉增快、血清IgA增高，病变部位血管周围显示有IgA或C3沉着是最具特征性的诊断指标，但未见IgA或C3沉着不能排除本病可能。

（2）特发性血小板减少性紫癜（ITP）：急性型血小板多在20× 109／L以下，慢性型常在50×109／L左右。血小板平均体积偏大，易见大型血小板。出血时间延长，血块收缩不良。血小板功能一般正常。骨髓象急性型巨核细胞数轻度增加或正常，慢性型骨髓中巨核细胞显著增加，巨核细胞成熟障碍，产生血小板型巨核细胞减少，急性型尤为明显，可表现为巨核细胞体积变小、胞浆内颗粒减少以及幼稚巨核细胞增加。80%以上的ITP患者血小板相关抗体（PAIg）及血小板相关补体（PAC3）阳性，90%以上的患者血小板生存时间明显缩短，但这两项检验在日常工作中开展较少，血小板抗体虽然在ITP时阳性率明显增高，但在许多其他疾病中都可出现，特异性并不强，与血小板减少同时存在则意义较大，同时也可作为疗效观察的指标。可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血，少数患者可发现溶血性贫血项目阳性，如网织红细胞增高、间接胆红素增高、游离血红蛋白增高、尿含铁血黄素阳性以及外周血有核红细胞、骨髓中、晚幼红明显增高等，此时应考虑为Even综合征。

（3）血友病：凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验，可用于血友病的诊断与鉴别诊断。血友病A加入正常血清不能纠正、加入正常吸附血浆及正常新鲜血浆可纠正；血友病B加入正常吸附血浆不能纠正、加入正常血清可纠正；遗传性FⅪ缺乏症加入正常吸附血浆、正常血清及正常新鲜血浆均能纠正。本试验是临床上常用的筛选血友病的一种传统方法，其敏感性较差，尤其是对因子Ⅺ、Ⅸ的缺乏评价更低。因此有条件的实验室应以凝血因子活性测定来替代该方法，单凭TGT及其纠正试验的结果来排除血友病及因子Ⅺ缺乏症有一定的风险。

（4）弥散性血管内凝血

①实验室主要诊断指标：PLT＜100×109／L，或进行性下降（肝病、白血病≤50×109／L），或有2项以上血浆血小板活化产物升高：β－TG、PF4、TXB2和P－选择素；血浆Fg含量低于1．5g／L，或进行性降低，或超过4．0g／L（白血病、恶性肿瘤低于1．8g／L，肝病低于1．0g／L）；FDP超过20μg／L（肝病超过60μg／L），或D－二聚体升高或阳性，后者的特异性要高于前者。血浆凝血酶原时间缩短或较正常对照延长3s以上，或呈动态变化（肝病超过5s以上）；纤溶酶原（PLG）含量和活性降低；抗凝血酶（AT）含量和活性降低（肝病不适用）；血浆因子Ⅷ活性：Ⅷ：C低于50%（肝病必备）。

②疑难DIC病例应有以下一项以上异常：因子Ⅷ：C降低、vWF：Ag升高、Ⅷ：C／vWF：Ag比值降低、凝血酶原片断F1十2升高、血浆纤溶酶－抗纤溶酶复合物PAP升高、血或尿可溶性纤维蛋白单体复合物SFMC增高。

③DIC前状态的诊断：SFMC阳性或增高、纤维蛋白肽A：FPA增高、血浆凝血酶－抗凝血酶TAT增高、PAP增高、D－二聚体增高、抗凝血酶AT活性减低、动态观察PLT和Fg急剧减低而FDP急剧升高。

④DIC与原发性纤溶的鉴别：原发性纤溶是单纯的纤溶系统激活无血小板活化、凝血活酶形成、交联纤维蛋白的形成，只有纤维蛋白原的降解，所以D－二聚体正常、TAT和F1＋2正常、血小板计数正常、血小板活化指标阴性、红细胞形态正常，而FDP升高。

（郑慧丽）