慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是胰腺的一种进行性炎症性疾病，以不可逆的形态学改变为主要特征，最终导致胰腺内外分泌功能的永久性损害。发病率近年来有逐年增高趋势，可能与目前开展外分泌功能检查和多种影像学检查确诊的病例相对增加有关。
一、病因与发病机制
慢性胰腺炎的病因复杂，还不十分清楚。在欧美等西方国家中，慢性胰腺炎主要病因是因长期酗酒造成的酒精中毒，占慢性胰腺炎病因的60%～80%。在我国主要与胆道系统疾病有关。此外，急性胰腺炎、胰腺分裂症、自身免疫等因素在慢性胰腺炎的发生、发展过程中也有一定的作用。
（一）慢性酒精中毒
慢性酒精中毒是西方国家引起慢性胰腺炎主要病因。有报道大量饮酒者（饮酒量在100g／d以上）慢性胰腺炎发病率明显升高。目前随着人们生活水平的提高、酒精消耗量的增加，发病率有所上升。酒精引起慢性胰腺炎的主要机制可能为酒精刺激胰腺分泌增加，使胰腺对缩胆囊素（CCK）的敏感性增高，胰液中胰酶和蛋白含量增高，钙离子浓度增加，容易形成胰管内蛋白栓子，造成胰管梗阻，损害胰腺组织；此外，酒精也会直接损伤胰腺腺泡；酒精还可引起胆胰壶腹括约肌痉挛，十二指肠乳头部炎性肿胀，胰液流出受阻。酒精对胰腺的损害易使钙质沉着于脂肪坏死区形成钙化，所以酒精性慢性胰腺炎中胰腺钙化较多见。
（二）胆道系统疾病
近年来国内研究资料表明，胆道系统疾病是我国慢性胰腺炎最主要的病因，这可能和我们国家的生活习惯、方式等有关。引起慢性胰腺炎的各种胆道系统疾病有急、慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症、胆胰壶腹括约肌痉挛或功能障碍等。发病机制主要是炎症或结石所引起的胆总管开口部或胰管和胆管交界处狭窄、梗阻，使胰管胰液流出受阻，胰管内压力增高，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织及导管系统；此外，胆胰壶腹括约肌功能障碍，乳头肌持续痉挛狭窄，也可引起胰液流出不畅，胰液潴留形成慢性胰腺炎；胆道蛔虫等寄生虫如钻入胰管或胆总管下端，虫卵刺激等亦可造成胰管炎症及梗阻，形成慢性炎症。
（三）急性胰腺炎和胰腺外伤
急性胰腺炎与慢性胰腺炎的主要区别在于致病因素去除后，急性胰腺炎的胰腺组织和功能可完全恢复正常，而慢性胰腺炎则会导致胰腺组织和功能慢性持续性损害。但是，重症急性胰腺炎合并有胰腺假性囊肿或胰腺外伤后感染形成胰腺脓肿，均可导致胰腺不可逆损伤，逐渐发展为慢性胰腺炎。
（四）胰腺分裂症
胰腺分裂症是一种胰腺发育过程中主、副胰管未融合的先天性发育不全，人群中的发生率为5%～7%。由于主胰管引流胰头部少量胰液，大量胰液由副胰管通过副乳头排出，故容易导致胰液引流不畅而发生胰腺炎。近年来研究认识到特发性胰腺炎中有10%～30%是由胰腺分裂症引起的。
（五）遗传性胰腺炎
遗传性胰腺炎是一种常染色体显性遗传性疾病，在我国较少见，常在儿童期发病。临床表现主要是反复发作的上腹部疼痛，常有高脂血症。遗传性胰腺炎逐渐演变为慢性胰腺炎，胰腺可广泛纤维化，伴多发胰管狭窄，可有胰管结石。
（六）高钙血症
研究表明血液中钙浓度升高可刺激胰腺分泌胰酶，持续的高钙血症也会过度刺激胰腺腺泡导致胰腺炎。高钙血症会降低胰管和组织间隙中屏障作用，使钙离子更多地渗入胰液中，胰液中钙离子浓度的升高易在碱性胰液中形成沉积，造成胰管结石。胰腺实质中钙浓度升高也易激活胰酶造成胰腺炎反复发作。所以高钙血症是慢性胰腺炎的好发因素。
（七）热带性胰腺炎
营养不良是热带性胰腺炎重要发病因素，主要见于非洲和某些亚洲热带国家儿童，我国较少见。蛋白质摄入严重不足时，胰腺腺泡内酶原颗粒减少，导致腺体萎缩纤维化，形成慢性胰腺炎。
（八）其他因素
近年来认为慢性胰腺炎可能与某些免疫疾病有关，如系统性红斑狼疮、原发性硬化性胆管炎、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病可合并慢性胰腺炎。但具体发病机制目前还不清楚。
二、临床表现、并发症与诊断
（一）临床表现
轻度慢性胰腺炎无明显特异性。中重度慢性胰腺炎可有多种典型的临床症状。
1．腹痛 腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状，60%～90%的患者有不同程度的腹痛。疼痛多在中上腹或左上腹，也可在右上腹。疼痛开始为阵发性，可反复发作，呈隐痛或钝痛，随病情加重可发展为持续性刺痛或剧痛，平卧位或进食后躺下疼痛加重，前倾俯坐或屈膝，腹部抱枕时疼痛可缓解。
2．消化不良症状 慢性胰腺炎大多数有腹胀、腹泻、食欲减退、恶心、嗳气、乏力、消瘦等症状。由于胰腺外分泌功能不全，分泌胰酶减少，对食物消化吸收功能减退。另因进食后腹痛加剧，易使患者食欲下降，脂肪和蛋白质吸收差，长期会导致体重下降，明显消瘦。重度慢性胰腺炎常有脂肪泻，大便每日3～10次，量增多，呈泡沫状，有酸臭味，显微镜下可见脂肪滴。
3．黄疸 由于我国慢性胰腺炎合并胆道疾病较多，在临床上常见有黄疸，以直接胆红素升高为主。引起黄疸主要是由于胰头肿大压迫胆总管、胰腺假性囊肿和纤维化肿块压迫胆道等原因，也可因胆石症、胆道感染所致。
（二）并发症
1．糖尿病 是最常见的并发症。慢性胰腺炎可导致胰腺内分泌功能不足，胰岛素分泌不足，血糖升高。国外报道30%～80%慢性胰腺炎合并有糖尿病。
2．腹块 慢性胰腺炎可合并有胰腺假性囊肿，有部分患者腹部可触及包块，多在中上腹，急性发作时可有压痛。少部分患者腹部可听到血管杂音，常在左上腹或脐上偏左闻及，这是由于胰腺纤维化肿块或胰腺囊肿压迫脾静脉所致。
3．腹水 慢性胰腺炎患者有的可出现腹水，常由于胰腺囊肿及炎症刺激腹膜所致，腹水量多少不一，蛋白含量常较高，腹水淀粉酶可明显升高。如显著高于血淀粉酶可诊断为胰性腹水。长期重症慢性胰腺炎营养状况差，可出现低蛋白血症及全身水肿。
4．上消化道出血 慢性胰腺炎可合并上消化道出血，出现呕血和黑粪症状。主要原因与胰腺纤维化、胰腺囊肿，压迫脾静脉或有门静脉血栓形成门静脉高压症有关，也可因合并消化性溃疡、出血糜烂性胃炎导致呕血和黑粪。
图22－2－1 腹部X线平片示胰腺钙化
（三）诊断
慢性胰腺炎临床表现无特异性，诊断较困难。对于反复发作或持续性上腹部疼痛，伴有明显消瘦、脂肪泻、糖尿病，结合发作时血淀粉酶升高，可考虑此病。影像学检查可发现胰腺特征性的损害，实验室检查胰腺外分泌功能异常。
1．影像学检查
（1）X线检查：部分患者在腹部平片时可见沿胰腺分布的钙化斑点或结石，是诊断慢性胰腺炎的重要依据（图22－2－1）。
（2）超声检查：体表B超（US）检查可见胰腺增大或缩小、回声增强、胰管不规则扩张。超声内镜（EUS）检查能观察到整个胰腺，图像清晰。CP代偿初期影像学检查诊断困难，EUS可见胰腺回声不均，散在点状、斑状强回声，胰实质分叶状改变和不规则包膜可能有早期诊断的价值。胰管内超声（IDUS）可更清晰地观察胰腺（包括胰管及胰腺实质）的变化，不仅能显示胰管扭曲或扩张，而且由于探头的高分辨率和直接插入胰管，使胰实质的细微变化和胰管分支的情形有效显示。
（3）CT检查：早期实质改变及对小胰管的影响，CT不能发现，但对于终末期及疾病并发症能够进行高度可信的评估。通过口服及静脉注射对比造影剂螺旋CT技术及薄层5mm扫描优化扫描技术，胰腺可以完全显示。动态CT扫描对于主胰管扩张显示具高度敏感性，并显示胰管结石和胰腺假性囊肿。
图22－2－2 ERCP示胰管扭曲、扩张和狭窄，囊状扩张
（4）MRI检查：胰腺呈弥漫性或局限性肿大，晚期胰腺体积萎缩。MRI可发现＞1cm的钙化灶，出现假性囊肿则呈境界清楚的低信号强度。可观察到主胰管不规则扩张、粗细不均匀、扭曲，或呈囊状、串珠状扩张。
（5）内镜下逆行性胰管造影（ERCP）：在所有影像学方法中对于CP诊断及分期，ERCP是一个金标准，可清晰地显示胰管扩张等改变（图22－2－2）。
2．实验室检查 胰腺外分泌功能检查项目较多。可以通过粪便进行脂肪定量、定性和相关酶的测定。也可以通过直接或间接刺激法，测定不同时间内十二指肠内或血液中胰液和胰酶含量的变化，此类方法包括口服合成多肽－N－苯甲酸－对氨基苯甲酸（BT－PABA）试验等。
三、治疗原则
慢性胰腺炎的治疗主要包括非手术治疗和外科手术治疗。其主要目的是缓解临床症状，改善胰腺功能，促进胰液引流和避免复发。
（一）非手术治疗
1．病因治疗 是慢性胰腺炎治疗的基础环节。如酒精性CP患者应完全戒酒。胆道疾病引起的CP应积极治疗胆道结石或炎症，解除梗阻。
2．去除诱因 对高脂血症者应饮食控制，必要时降血脂治疗。避免暴饮暴食。
3．胰酶替代治疗 治疗胰腺外分泌功能不足症状，主要采用胰酶替代疗法。胰酶制剂通过参与胰腺外分泌的负反馈抑制，有助于缓解疼痛。
4．对症治疗 以疼痛为主要表现者，可给予非甾体抗炎药或口服麻醉类药物，配合口服胰酶制剂和制酸药。严重吸收不良时应注意补充营养，可考虑要素饮食或全胃肠外营养，对长期脂肪泻病人还应注意补充脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素K）及维生素B12、叶酸，适当补充铁剂、钙剂及各种微量元素。
5．内镜介入治疗 胰管狭窄、结石梗阻是慢性胰腺炎常见的形态学改变，可引起腹痛及胰腺炎的反复发作。近年来有多种内镜介入治疗方法应用于胰管狭窄、结石的治疗。根据胰管显像情况选择不同的治疗方法，如胰管括约肌切开（EPS）和胰管扩张、乳头括约肌切开术（EST）、胰管支架置入术，胰管结石取出术、胰腺假性囊肿引流术等。内镜治疗的目的在于解除胰管梗阻，进而缓解胰管内高压引发的临床症状，从而改善患者的胰腺外分泌功能。
（二）外科手术治疗
对于有疼痛但胰管不扩张，胰腺组织纤维化（尤其是钙化）的CP患者，不适合做引流，而应改为胰腺切除术。切除目的在于消除炎症、纤维化区域及减少胰液的分泌和神经冲动引起的疼痛。
四、护理问题
（一）疼痛
1．相关因素 CP的疼痛机制是多因素的，主要可能是胰管和胰组织的压力升高，胰腺病变刺激周围神经丛，胰腺周围纤维化及粘连牵拉神经节有关神经损害等因素。
2．临床表现 持续或阵发性上腹痛，进食后疼痛加重，喜抱枕屈膝。
3．护理措施
（1）加强巡视，做好生活护理，给予心理支持。
（2）观察患者疼痛的性质、持续的时间及伴随症状，认真做好疼痛评估，及时告知医生。
（3）按医嘱给予止痛药物。应用止痛药要根据患者的具体情况选用不同类药物，对烦躁不安、睡眠不佳的患者可配合用安定类镇静药；对非甾体抗炎药有效的要注意可能损伤胃黏膜的副作用；布桂嗪（强痛定）也有较好的疗效，口服曲马朵、吗啡止痛效果较好，但要注意可能出现的并发症。止痛药物选用应注意以下几点：①尽量选用小剂量非成瘾性止痛药；②积极配合其他治疗；③症状缓解及时减药或停药，尽可能间歇交替用药；④警惕止痛药成瘾或药物依赖，避免长期用成瘾性止痛药。
（4）口服足量胰酶制剂可减少胰腺分泌，临床常选用得酶通胰酶制剂，能有效缓解疼痛，嘱患者就餐时服用。
（5）对于证实有主胰管狭窄伴分支扩张，可在内镜下行胰管支架置入术。介入治疗前，要加强交流沟通，耐心细致地做好解释工作，让患者了解自己疾病的症状是因为胰管狭窄而导致胰液引流不畅所致，放置支架后能很好引流胰液，达到缓解疼痛的目的。
术前准备：完善各项常规检查，严格掌握适应证和禁忌证；抽血做血型交叉备血；嘱患者空腹8h以上；穿着符合X线检查的规定和要求，去除佩戴的金属物品或影响检查的衣物；右手留置静脉套针，以便术中用药；口服胃镜胶，麻醉润滑咽喉部并去除胃内泡沫；协助患者躺于X线检查台，取左侧卧位；术前肌内注射或静脉注射山莨菪碱或异可利定，减缓肠蠕动，使十二直肠处于低张状态，便于医生操作，也便于图像清晰；可酌情应用地西泮或哌替啶，以缓解患者紧张情绪。
术后观察及护理：嘱患者绝对卧床休息24h；禁食1d，待次日血淀粉酶正常，无呕吐、腹痛等不适，可给予低脂流质，逐步改为低脂半流至软食；监测生命体征，注意观察血压、体温、脉搏、意识，有无黑粪、腹痛等情况，及早发现可能出现的并发症、及早处理；常规给予酚磺乙胺、氨甲苯酸、氧氟沙星等止血、抗感染治疗；加强巡视，做好生活护理，及时满足患者生活需求。
（二）营养失调：低于机体需要量
1．相关因素 胰腺炎可导致高代谢反应，增加分解代谢。疼痛加重期间，饮食摄入减少。CP患者的外分泌功能障碍，消化酶分泌不足，蛋白质、脂肪、糖类的吸收差，维生素、微量元素缺乏。约60%的患者有糖耐量异常。
2．临床表现 消瘦，50%患者伴有糖尿病，可出现夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力、出血倾向。大便恶臭，有泡沫，常有脂肪泻。
3．护理措施 急性发作期的营养治疗是禁食、静脉输液，每日补液量在3 000ml左右，根据血生化监测及时补充电解质、维生素和微量元素。随病情好转，给予清淡流质，包括米汤、藕粉、果汁，逐渐过渡到低脂、适量蛋白质、多维生素半流质饮食，继而进食能量充足，且蛋白质、脂类与糖类分配合理的软食。
（三）焦虑
1．相关因素 由于疾病迁延不愈、反复发作，疼痛影响睡眠，担心预后等因素。
2．临床表现 常表现为烦躁不安或情绪低落、沉默寡言，睡眠质量差。
3．护理措施 多倾听患者主诉，根据患者的具体情况采取不同的疏导方法。告知患者CP虽然是慢性疾病，但可有效控制症状，提高生活质量。目前有很多有效的治疗方法，如胰酶替代治疗、内镜介入治疗或外科手术治疗等。调整患者的饮食结构和生活规律，减少发作的次数和减轻疼痛的症状，勿长期依赖止痛药，防止胃黏膜损害、便秘、尿潴留及成瘾等病症状发生。
五、健康宣教
（一）心理指导
向患者及家属介绍CP病因、诱因、主要临床表现及目前该疾病的诊治进展，让患者了解内镜介入治疗或外科手术治疗的时机和意义，以减少不必要的顾虑。疼痛发作时多给予关心、鼓励，嘱病人卧床休息，稳定情绪，采取放松疗法，配合药物解痉、止痛缓解症状。
（二）胰管支架置入术后指导
对于胰管支架置入后的患者要针对可能出现的远期并发症，如支架移位、支架阻塞及胰管形态改变等提供相关医疗知识信息。
1．支架移位 移位亦可能与支架的物理特性和胰管的解剖有关。支架移位后患者常有轻、中度持续腹痛伴恶心、呕吐。一旦发生须及时与主诊医生联系经内镜方法取出。嘱患者避免剧烈运动。
2．支架阻塞 胰管支架放置后6个月内阻塞的发生率可达50%。阻塞物多为细胞碎屑、钙碳酸盐结晶、钙胆红素盐及细菌等的混合物。支架阻塞时，可表现为反复发作性腹痛、胰腺炎或囊肿感染。支架放置后应密切随访，一旦出现腹痛发作或MRCP显示支架上方主胰管扩张提示内支架堵塞，须来院取出或更换。根据病情可采取定期支架更换（每3个月），支架更换由细到粗，待狭窄恢复、胰液引流通畅可结束支架放置。
3．胰管形态改变 长期胰管内支架引流可导致胰管不规则、变窄、侧支胰管扩张以及胰管周围纤维化、萎缩等形态学改变，类似慢性胰腺炎。去除支架后多数会恢复正常。
（三）饮食指导
戒烟、酒。饮食要有规律，宜清淡，适时、适量，防暴饮暴食，避免生冷、刺激性、产气较多食物，避免油煎、油炸、高脂、高胆固醇食物。每天供给能量2 500～3 000kcal，脂肪摄入量50g／d，蛋白质100～120g／d，糖类300g／d，及时补充脂溶性维生素、微量元素。若患者有糖尿病，则按糖尿病的基本饮食处理。
（四）用药指导
CP患者腹痛常剧烈难忍，应综合积极治疗。服用胰酶制剂、制酸药，根据患者具体情况，加用镇静药（安定类）、解痉药（颠茄、山莨菪碱）等，提高止痛效果。部分CP患者有弥漫性胰腺病变导致B细胞广泛破坏引起的胰源性糖尿病，属继发性特异性糖尿病导致的胰岛素分泌不足，应在一般治疗和饮食治疗的基础上使用胰岛素，其使用原则参照糖尿病的治疗。
（五）出院指导
劳逸结合，避免劳累、紧张情绪。掌握饮食原则，定期复查或更换支架。支架置入术后避免剧烈运动，以免造成支架移位或脱落。遵医嘱服药，如出现腹痛、恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高及时就诊。
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