妊娠糖尿病血糖多高对胎儿有影响

妊娠糖尿病包含孕前已诊断糖尿病的育龄妇女合并妊娠和妊娠期首次发生和发现的糖尿病或糖耐量异常两类临床情况，后者称为妊娠糖尿病（gestaional　diabetes　mellitus，GDM）。按WHO糖尿病分型报告（1999）定义为在妊娠期首次发现的任何程度的糖耐量异常。目前对育龄期和育龄前（儿童，青少年）已诊断糖尿病进入育龄期后合并妊娠的患病率尚无详细调查报告。近年来国内外报道GDM的患病率均明显增加。美国Jovanovic等（2001）报道GDM患病率高达14%，即每年约有13　500孕妇为GDM。国内上海11家医院（1999年）GDM发病率为2．88%（0．74%～3．46%）；北京大学第一医院2000－2002年为4．9%。正如WHO指出，GDM是2型糖尿病（T2DM）的高危人群，我国是人口大国，如此众多的GDM孕妇中，许多人将会转变为2型糖尿病（T2DM）。2002年Kim等对全球1965－2001年28篇文献荟萃分析，GDM患者7　722例随诊6周至28年转变为T2DM的累计发病率为2．6%～70%不等，其中中国香港报道两组华人GDM患者共921例，产后全部转变为T2DM。因此，GDM已成为近年来包括我国在内全球T2DM患病率增加的重要来源之一。

【定义】　糖尿病与妊娠并存分为两类：

1．妊娠糖尿病和妊娠期糖耐量减低（GIGT），二者系指妊娠前无糖尿病，亦无糖耐量减低的妇女，仅限于妊娠期发生或首次发现的葡萄糖耐量减低或糖尿病。GDM在妊娠中期及后期出现持续的高血糖，多数为妊娠后发生的糖尿病，但也有部分人妊娠前已有糖尿病，只是处于“无症状”期未能明确诊断而已，故部分GDM是妊娠后才暴露的。糖尿病和（或）GIGT者，随孕周数增加，其对抗胰岛素的作用也增加，故诊断为GIGT者后1个月，应重复OGTT，其中约34%可移行为GDM。GIGT者与GDM相似，也可导致母婴发生多种并发症。GDM不但孕前无糖尿病病史，产后糖代谢大多可恢复正常。一般应于产后6周或6周后重复OGTT，对其进行重新评估和分型。GDM占妊娠合并糖尿病的90%左右。GDM约20%在数年或数十年后转变为永久性糖尿病。

2．原有糖尿病患者妊娠，又可分为1型糖尿病者妊娠或2型糖尿病者妊娠，或其他类型糖尿病者妊娠，系指孕前已明确诊断糖尿病且产后仍持续存在糖尿病的患者。

由于国际上对GDM的筛查和诊断方法及标准尚未完全统一，因而发生率差异较大。据报道在0．15%～3%。我国大多数报道在1%～3%，美国报道糖耐量异常2%～7%。

【发病机制】　GDM的发病机制尚未完全阐明。目前认为是妊娠其生理性胰岛素抵抗及潜在的胰岛素B细胞功能不足有关。

1．GDM存在严重胰岛素抵抗　Buchanan等提出GDM患者存在两种胰岛素抵抗（IR），一种为正常孕妇孕期的生理性IR，另一种为慢性IR，后者可能与糖尿病家族史即遗传因素有关。主要原因与妊娠时胎盘可产生雌激素、孕酮、催乳素和胎盘生长激素等多种对抗胰岛素的激素有关；胎盘还能分泌胰岛素酶，加速胰岛素的分解。近来研究表明，胎盘还可分泌瘦素和抵抗素。两者既可由脂肪细胞分泌，又可由胎盘分泌，均可增加孕妇的IR，降低胰岛素敏感性，也可能是参与形成餐后高血糖和GDM的因素之一。

Stanley等提出妊娠期胰岛素抵抗（IR）是一种生理适应性反应或生理代谢变化。Agardh等报道正常妇女妊娠第32周时，血基础胰岛素和C肽浓度较妊娠前和妊娠17周时都有显著升高。Catalano等对两组妊娠妇女（OGTT正常和异常）进行长期研究发现，随着妊娠的进展，两组妇女血基础胰岛素浓度、C肽浓度显著增加。用葡萄糖钳夹技术研究，随着妊娠进展，两组妇女的胰岛素敏感性都明显下降，且在妊娠晚期下降更为明显。两组试验均证实了Stanley等提出的妊娠期IR是一种生理适应性改变。

2．妊娠期的激素分泌　妊娠时绒毛膜及胎盘多种抗胰岛素激素分泌增加而引起IR。妊娠早期绒毛促性腺激素（HCG）分泌增加，以后逐渐减少。妊娠20周开始胎盘泌乳素（human　placental　lactogen，HPL）分泌增加，血循环中浓度升高，和胎盘生长激素（PGH）水平相平行。HPL和PGH都有很强的分解脂肪和拮抗胰岛素的作用。其他如皮质醇、雌激素、孕酮、绒毛膜生长催乳素等均随孕周的增加而增加，也和妊娠期IR有关。此外，胎盘还能分泌胰岛素酶，加速胰岛素降解。这些因素均使孕妇体内胰岛素抵抗逐渐增加。

总之，这些变化可使GDM患者在妊娠前期、早期、晚期的胰岛素敏感性下降45%～70%，明显低于非孕期和正常妇女。由于GDM患者较正常妊娠妇女存在更严重的IR，对其糖代谢、脂代谢和蛋白质代谢都有明显影响，表现为葡萄糖摄取和利用减少，蛋白质分解减少而脂肪分解和氧化增加，从而导致高血糖、高胰岛素、高脂血症等而使正常妊娠具有致糖尿病倾向。

3．GDM存在胰岛B细胞功能缺陷　研究发现GDM患者妊娠晚期的第一相（IVGTT）胰岛素分泌量、胰岛素沉积指数（desposition　index，DI，即胰岛素敏感指数和IVGTT的第一时相胰岛素分泌量的乘积）均低于非GDM妇女，提示GDM患者存在胰岛B细胞功能缺陷。

4．遗传因素　北京大学第一医院妇产科糖尿病家族史与妊娠期糖代谢异常发病相关性的前瞻性对照研究结果显示：遗传因素在GDM及GIGT的发生中起着相当重要的作用，妊娠期糖代谢异常孕妇中38．1%（93／244）有糖尿病家族史比无家族史者发病的危险性增加2．9倍，如果父母同时患病，则孕妇GDM及GIGT的发生危险性较无家族史患者增加9倍，而且家族中糖尿病患者越多以及与孕妇的亲缘关系越近，孕妇本人越容易发病，均提示GDM的遗传因素。另外还显示母亲的遗传大于父亲，即所谓GDM的母亲遗传性，与Pettitt等及Harder等的研究结果一致。GDM者存在相关基因缺陷。如葡萄糖激酶基因目前认为与GDM相关，其中等位基因2对GDM起保护作用，等位基因3为GDM的易感基因；而影响葡萄糖激酶基因1和2的单倍型B／2是GDM的保护性基因，无此基因者GDM发生率较有此保护性基因者，将增加10倍左右。Festa等发现β3－肾上腺素能受体基因的Trp64Arg基因型，还有磺脲类受体基因－1（SUR－1）基因多态性及突变等也与GDM相关。

5．其他危险因素　其他危险因素包括妊娠前糖耐量受损史、2型糖尿病家族史、妊娠前肥胖史、吸烟史、母亲出生时体重＞4　000g、母亲年龄＞35岁、GDM史及先前妊娠死产或流产史等。

【妊娠期糖代谢特点】

1．餐后高血糖和糖耐量受损　如前所述，随妊娠月数的增加，胰岛素抵抗越来越强，孕妇发生餐后高血糖及糖耐量损害逐渐增多，在妊娠中、晚期多发生GDM。

2．空腹血糖偏低　健康妇女妊娠早期空腹血糖水平正常，随孕周的增加，空腹血糖可逐渐下降，孕12周左右达最低点，但多位于正常范围（3．9～4．4mmol／L）。部分孕妇可发生低血糖症。其空腹血糖偏低的原因可能为：①空腹胰岛素分泌增多，随孕周增加，胎盘产生的雌、孕激素刺激胰岛B细胞增殖，胰岛素分泌增多，尤以空腹时明显。加之胰岛素对葡萄糖清除率增加（非糖尿病患者），均可致妊娠妇女空腹血糖下降。②妊娠早期由于妊娠反应，热量摄取不足，也是造成空腹血糖偏低原因之一。③胎儿消耗大量营养成分。

3．肾性糖尿　妊娠期肾糖阈下降，而肾血流量及肾小球对葡萄糖的利用率增加，肾小管对葡萄糖的回吸收率降低，致使20%～30%的孕妇易发生肾性糖尿。

【妊娠合并糖尿病对母儿的影响及并发症】　糖尿病对孕妇和胎儿的影响与糖尿病的轻重，妊娠血糖升高出现的时间以及孕妇血糖控制水平等密切相关。妊娠早期诊断的GDM，尤其伴空腹血糖升高者，其胎儿畸形及自然流产的发生率与孕前已患糖尿病合并妊娠者相近。一般情况下，GDM孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期者为多，此时胎儿组织器官已分化形成，胎儿畸形及自然流产发生率并不增加。Sheffield的研究（2002）认为GDM患者空腹血糖水平很重要，空腹血糖升高者，新生儿畸形发生率为4．8%，空腹血糖正常的GDM者，新生儿畸形发生率并不增加，仅为1．2%。

1．GDM孕妇并发症

（1）早产或自然流产：GDM者早产或自然流产发生率较高。GDM并早产者为6%～25%，其中包括部分因病情需要终止妊娠。羊水过多也是早产原因之一。

（2）妊高征、羊水过多和泌尿生殖道感染：糖尿病妊娠者，血糖控制不理想，这些并发症发生率随之增高，糖尿病合并肾病时，妊高征发生率高达54%。北京大学第一医院妇产科23年间糖尿病合并妊娠者发生先兆子痫达35%。

（3）羊水过多：原因不明。胎儿畸形可致羊水过多。如胎儿血糖水平高，可致渗透性利尿也促使羊水过多。

（4）酮症酸中毒：少见，主要见于1型糖尿病或未能及时诊断者。如发生在妊娠早期，将增加胎儿畸形的发生率；如发生在妊娠中、晚期，将加重胎儿缺氧，不但影响神经系统的发育，严重者可致胎死宫内，其发生率高达50%。临床上应注意GDM患者孕妇轻中度血糖升高（8．33～13．9mmol／L）即有可能发生严重酮症乃至诱发酮症酸中毒，直至糖尿病孕妇死亡。

2．GDM患者新生儿并发症

（1）新生儿畸形：是围生儿主要死亡原因，其发生与早孕期孕妇血糖升高有关。常见畸形种类有：①心血管畸形，如大血管错位、室间隔或房间隔缺损、单心室等；②中枢神经系统，如无脑儿、脑积水、脑脊膜膨出、脊柱裂和前脑无裂畸形等；③消化系统，如肛门、直肠闭锁；④泌尿系统，如肾发育不全、多囊肾；⑤肺发育不全；⑥其他如内脏逆位、骨骼畸形、尾部退化综合征（caudal　regression　syndrome）。其中心血管和神经系统畸形最常见，影响最为严重。因此，已患有糖尿病的患者，计划妊娠期及早孕期将血糖控制在正常范围，对减少胎儿畸形十分重要。

（2）巨大胎儿：胎儿的生长发育很大程度上取决于母体－胎盘－胎儿单位的功能。母体将各种营养物质包括葡萄糖、脂肪、蛋白质等通过胎盘输送给胎儿。尤其葡萄糖，母体和胎儿血糖水平差异仅为15%～20%。GDM母体与胎儿之间通过胎盘交流营养物质，葡萄糖、氨基酸及酮体可自由通透胎盘，而胰岛素、胰升糖素不能通透胎盘进入胎儿体内。妊娠期胎盘血流丰富，营养物质通透胎盘的浓度较高，血糖及氨基酸水平升高对20周后胎龄的胎儿可促其胰岛B细胞合成分泌胰岛素，B细胞肥大，胎儿受益于这少量胰岛素，生长加速，脂肪合成增多而成长为巨大儿。

巨大儿面部潮红（肥胖、体重≥4．0kg），皮下脂肪沉积增多，除脑以外的脏器如脾、胰、心和肾上腺等均增大。巨大胎儿经阴道分娩，难产机会增多，并易导致产伤。

GDM多发生在妊娠中、晚期，一般糖代谢异常不严重，胎儿畸形发生少，孕妇酮症酸中毒也少。但巨大胎儿多，尤其血糖控制不良者。其发生率明显升高，可达25%～40%。GDM者的新生儿中其巨大胎儿占17．7%，非GDM的新生儿中巨大儿占5．6%，前者显然高于后者，但不能认为分娩巨大儿的母亲都患有GDM。

（3）胎儿宫内发育受限：糖尿病合并微血管病变的孕妇，其胎盘血管也常有异常，致胎儿宫内血流供应减少，加之妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，可能导致胎儿发育受阻。

（4）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）：GDM的胎儿高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素孕期促肺Ⅱ型细胞表面活性物质合成及诱导释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生和分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟和发育不良。NRDS发生率增加，较非糖尿病妇女高5～6倍。近年研究表明，妊娠期孕妇如血糖得到理想控制，妊娠38～39周后分娩的胎儿，其NRDS发生率与正常孕妇相近。

（5）新生儿低血糖：由于胎儿存在高胰岛素血症，新生儿离开母体高血糖环境后，若未能及时补充葡萄糖，其低血糖发生率高达30%～50%，且多发生在出生后12h内。由于产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖密切相关，故应将孕妇产程中的血糖维持在4．4～6．7mmol／L；对产程中血糖升高者，应及时静脉滴流小剂量胰岛素。

（6）新生儿肥厚心肌病：10%～20%的新生儿有心脏扩大，其原因不明，主要见于巨大儿。超声心动显示心肝扩大，75%室间隔肥厚、心肌肥厚等。多数新生儿的心脏扩大能恢复正常，仅少数表现有呼吸困难，严重者可发生心力衰竭。

（7）肾静脉栓塞症：罕见，原因不明。一旦发生又未得及时诊治的新生儿，其死亡率极高。

（8）新生儿红细胞增多症及新生儿高红素血症：前者的发生率高达30%。由于胎儿缺氧可诱至红细胞生成素产生增加，刺激胎儿骨髓外造血，进而导致约细胞生成增多。

新生儿出生后体内红细胞大量破坏，胆红素产生增加可致新生儿高红素血症。如伴窒息，则加重新生儿高红素血症乃至发生新生儿黄疸。

（9）新生儿低钙血症、低血镁症：30%～50%糖尿病孕妇新生儿在出生后24～72h内发生低钙血症，多数无症状，可能与新生儿伴低血镁继而引起甲状旁腺激素产生减少有关。

（10）新生儿远期并发症：糖尿病母亲子代肥胖症发生率增加。例如巨大儿1岁时体重正常，但儿童期重新发生肥胖，成年后发生2型糖尿病者增多。有研究提示母乳喂养可推延儿童糖尿病的发生。

3．1型糖尿病孕妇围生期并发症发生率高　1型糖尿病孕妇，即使是计划妊娠，叶酸摄入充足，妊娠早期血糖控制较好，其母婴围生期并发症发生率仍比普通孕妇高。荷兰全国前瞻性定群研究对妊娠的323名1型糖尿病孕妇的母婴围生期转归进行了评估。该组孕妇平均年龄30岁，平均糖尿病病程13年，平均BMI　25kg／m2，妊娠期平均HbA1c控制在6．3%。其中84%为有计划妊娠，7%在受孕前开始补充叶酸。结果见表26－1和表26－2。

表26－1　糖尿病孕妇并发症（%）

（1）1998年荷兰围生期数据库

表26－2　糖尿病孕妇所生婴儿并发症（%）

糖尿病孕妇所生婴儿80．2%有≥1个并发症，但HbA1c水平≤7．0者，先天畸形和巨大胎儿发生率与非糖尿病孕妇相似。

研究者认为：①该组孕妇84%为计划妊娠，70%的妇女受孕前开始补充叶酸，且妊娠期血糖控制显著好，严重先天畸形发生率也较低（4．2%），而非计划妊娠组为12．2%。因为对糖尿病患者而言，实行计划妊娠和严格控制血糖十分重要。②尽管该组计划妊娠妇女的比例较高，血糖控制也较好，但1型糖尿病孕妇的围生期母婴并发症发生率仍明显增高，从而值得临床重视和采取相应措施予以防治。

【诊断】

1．诊断原则

（1）已患糖尿病者合并妊娠无须再作诊断，但需根据临床情况进行分级。

（2）GDM既要作出诊断，又要进行分级。

（3）对GDM的高危人群（有糖尿病家族史、异常产史、肥胖和尿糖样阳性的孕妇等）以及所有妊娠妇女都要进行筛查诊断。

（4）对所有GDM患者分娩后都要进行糖尿病诊断及分类。

2．诊断标准

（1）妊娠糖尿病的诊断标准与前述WHO糖尿病的诊断标准相同（表26－3），即空腹血糖≥7．0mmol／L（126mg／dl），和（或）餐后、糖负荷后2h血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl）即诊为糖尿病（DM）。若糖后2h≥7．8mmol／L，而＜11．1mmol／L即诊为糖耐量减低（IGT）。OGTT的服糖量为75g无水葡萄糖，血糖水平为静脉血浆真糖法测定值。

（2）美国国家糖尿病资料组（NDDG）审定的O′Sullivan标准如表26－3。

表26－3　100克葡萄糖（OGTT）诊断GDM血糖值

上表中4项如有≥2项值可诊断GDM。若第2小时血浆血糖值在6．7～9．1mmol／L（120～164mg／dl）之间可视为妊娠糖耐量减低（GIGT），也有把4项值中一项异常者诊为GIGT者。

总之，GDM的诊断必须立足于OGTT。由于孕妇可能存在空腹低血糖，故仅凭空腹血糖即排除糖尿病和（或）糖耐量减低是不妥的。

3．糖尿病合并妊娠的分类　指妊娠前已患有糖尿病的孕妇，为了更好地估计病情的严重程度，White根据糖尿病发病年龄，病程和并发症情况进行分类。发病年龄越轻、病程越长、已有血管并发症者则提示病情严重。分类如表26－4。A级指妊娠糖耐量减低，B～T级为妊娠糖尿病。

4．妊娠后糖尿病的诊断及分类　所有GDM患者在妊娠结束后6周或以上，均应行OGTT复查，并按血糖水平进行分类，如表26－5。对产后血糖正常的妇女，每3年进行1次血糖评估，对产后IGT或IFG的妇女，应每年1次血糖测试并进行再评估。

表26－4　糖尿病合并妊娠的分类

（续　表）

※首由White于1949年提出，1988年Hare和White提出的修订分类

表26－5　妊娠后糖尿病分类

（1）IFG新界定值为≥5．6mmol／L（100mg／dl）

【筛查诊断】　由于GDM发病率高，预后涉及母婴2人，美国糖尿病协会（ADA）和第4次国际糖尿病专业会议建议，除低危险妇女不必进行糖尿病筛查外，中、高危险妇女在妊娠第24～28周都要进行糖尿病的普遍筛查。

1．妊娠糖尿病的危险因素　多数研究GDM的危险因素包括：母亲高龄（＞35岁），妊娠前超重、糖尿病家族史、不良产科史（包括巨大儿史、先天畸形儿、死胎和子痫史）是最显著的危险因素。高产次和童年早期体重增加也被认为与妊娠糖尿病的发生有关，但结论尚不一致。

2．妊娠妇女危险分类　按妊娠妇女具备的危险因素的特征，将其分为以下3类。

（1）低危险妇女：必须具备所有下述特征。年龄＜25岁，妊娠前正常体重，一级亲属无糖尿病史，无糖耐量异常史，无不良产科史，妊娠糖尿病患病率低的种族成员。

（2）高危险妇女：具备下述特征。高龄妊娠妇女，个人有妊娠糖尿病史，糖尿，一级亲属有糖尿病史，妊娠前显著肥胖，妊娠糖尿病患病率高的种族成员（如西班牙裔美国人、非洲美国人、本土美国人、东南亚、太平洋岛国或澳大利亚土著人）。

（3）中危险妇女：具备上述一个或多个特征。

3．妊娠糖尿病的筛查策略　如表26－6所示。

表26－6　妊娠糖尿病筛查策略

4．筛查方法　ADA和第4次妊娠糖尿病专业会议建议：在妊娠24周不知有糖耐量异常的妊娠妇女应在妊娠24～48周进行妊娠糖尿病评估。GDM评估可以使用一步或两步程序。

（1）一步程序：直接进行诊断性的口服糖耐量试验（OGTT），该方法适用于高危险妇女。

（2）两步程序：首先进行筛查性的50gGCT，超过阈值者再进行诊断性的OGTT。50gGCT可在1d中的任何时间进行，不必空腹，测定服糖后1小时的血浆糖浓度。当GCT结果超过事先规定的阈值时（1h血糖浓度≥7．8mmol／L（140mg／dl））需要做诊断性OGTT。

附：50g葡萄糖筛查试验：在孕24～28周，口服50g葡萄糖测餐后1h血糖，若≥7．8mmol／L（1997年ADA诊断标准）视为异常，并应进一步行葡萄糖耐量试验。筛查对象有以下几种：①既往分娩曾有不明原因死胎、死产、巨大胎儿、畸形儿史或本次妊娠胎儿巨大、羊水过多者；②有糖尿病症状，尿糖阳性者，虽然尿糖检测方便，但妊娠时肾糖阈有所下降，故应以血糖为准；③肥胖，孕前肥胖者患GDM是正常体重者的22．4倍；④有糖尿病家族史或有GDM史；⑤合并多囊卵巢综合征者，应行常规筛查。Holter等在相同条件下对34例GDM患者与36例无GDM妊娠妇女对照，GDM中患多囊卵巢综合征发生率较高（41%）。而对照组较低（3%）。筛查试验在1d当中任何时间均可进行，虽然在空腹状态下进行该试验，可明显提高敏感性，而不会降低其特异性。但孕妇空腹时间超过14h，易造成孕妇酮血症。不限制孕妇最后进餐时间更为方便。也有学者提出界值更低的50g　OGTT标准，即7．56～7．61mmol／L，可减少糖耐量异常者的漏诊，称为“高灵敏度”标准，但其益处又要与假阳性增高及随之而来的医疗费用增加的弊病相权衡，故目前认为7．8mmol／L作为糖筛查界值对于筛选和治疗糖尿病孕妇是合适的。

100g葡萄糖耐量试验：试验前3d应正常饮食，保证每日糖类摄入在150～200g以上，禁食8～14h查空腹血糖，实验前应停用对血糖有影响的药物，如β肾上腺受体兴奋药舒喘灵等。OGTT标准为空腹5．8mmol／L，服糖后1h10．6mmol／L，2h为9．2mmol／L，3h为8．1mmol／L，4点中有2点达到或超过诊断GDM（1999年WHO诊断标准一致），OGTT中有任意一点血糖值超标，有学者认为是妊娠期糖耐量减低或糖耐量受损（GIGT）。

5．筛查和诊断标准

（1）一步法：直接对高危妇女进行OGTT，按前述使用75g或100g葡萄糖负荷试验所得结果进行诊断。

（2）两步法：筛查和诊断标准，如表26－7。

【监测和管理】

1．血糖的监测　GDM患者应具备自我监测的能力，每日自行检测血糖（一日多次，包括空腹和三餐前或餐后2h，必要时测凌晨1时血糖）及尿糖和尿酮体，并做好记录，及时与经治医师联系并酌情调整治疗措施，保持理想的血糖达标。目前认为，理想血糖水平应控制在空腹5mmol／L（90mg／dl）左右，餐前3．3～5．8mmol／L（60～105mg／dl），餐后2h≤120mg／dl（6．7mmol／L）。在此水平者，其巨大儿及胎死宫内的发生率可降至最低水平。

表26－7　妊娠糖尿病筛查和诊断标准

2．孕妇及并发症监测　GDM大部分发生于妊娠晚期，但也不排除妊娠前已存在糖耐量异常。

GDM并发症的监测包括以下几种。

（1）血压：GDM高血压发生率为非糖尿病组的2～3倍。因此应注意血压的监测。如孕中期平均动脉压≥11．3kPa（85mmHg），可进一步做转身试验或血流动力学监测，预测高血压的发生。

（2）眼底：定期检测眼底及时发现微血管病变的有无和急剧变化。如有明显视网膜病变者不宜妊娠。

（3）蛋白质及肾功能：若孕前已有持久蛋白尿，如为糖尿病肾病者，则极易并发妊高征，应根据病情终止妊娠。对有高血压或血糖水平较高不易控制者，应1～2个月定期检测肾功，如确认已有肾功能损害应终止妊娠。

（4）糖尿病酮症酸中毒：可发生在血糖过高、过低以及早孕时妊娠剧吐，严重者可导致孕妇昏迷乃至死亡。胎儿在早期可致畸，中晚期可致严重缺氧或胎死宫内，存活者也可遗留神经系统损害。

（5）分娩后转归的监测：GDM再次妊娠时，GDM的复发率高达52%～59%，且多发生于妊娠24周前，GDM妇女分娩后较正常人及无GDM史的妇女有极高的发生高血压、IGT和DM等异常的危险性。GDM者产生后5～16年，有17%～63%将发展为2型糖尿病。

3．胎儿的监测

（1）胎儿畸形的估测：GDM如发生在妊娠晚期，其胎儿畸形的发生率与正常人群相似。但1型和2型糖尿病患者，子代畸形的发生率比普通人群组高2～6倍。畸形发生在胚胎器官形成期，通常在受孕后的前9周。研究证明，与受孕前或受孕期血糖控制不满意使胚胎细胞不能正常发育有关。据瑞典1982－1985年统计，早孕的HbA1c≥11%者，先天畸形的发生率达26%，而HbA1c＜9%时，畸形率和正常组无差别。因而对糖尿病合并妊娠者，应首先控制血糖，实行计划妊娠，定期监测HbA1c水平，估计畸形的可能性，决定妊娠的去留，可避免或减少畸形的发生。

（2）胎儿生长发育的监测：目前认为巨大儿和早孕期空腹血糖及HbA1c以及孕末3个月的餐后血糖水平相关。①巨大儿监测：整个孕期监测胎儿的生长发育，降低巨大儿发生率十分重要。②胎儿宫内发育受阻的监测：糖尿病孕妇，如糖尿病病程长，或合并血管疾病，或有妊高征或有肾功能损害时等，可造成胎盘功能降低，影响母儿间物质交换，导致胎儿宫内生长受限。

监测胎儿发育常用妊娠图和超声测量。巨大儿主要表现向心性肥胖，皮下脂肪肥厚。监测其胸围、腹围、臀围等更有预测价值。

（3）胎儿宫内缺氧的监测：由于母体的血糖、脂肪、氨基酸及酮体代谢异常，通过胎盘可直接影响胎儿，可使胎儿产生酸中毒；母体血糖过高或并有妊高征时，加上胎盘损害等，均可减少子宫胎盘血流量；胎儿高胰岛素血症也增加代谢率和对氧的需求，也促发酸血症等均可导致胎儿宫内缺氧，严重者致使胎死宫内。

胎儿宫内缺氧的常规监测为胎动记数，电子胎心监护。无应力试验（NST）可在32～34周开始，至少每周2次，必要时行宫缩应力试验（CST）尽早发现危险信号。超声定期测量羊水量变化，血糖控制不良时常合并羊水过多。如羊水量急速下降，应注意宫内缺氧。脐动脉血流的监测尤其对胎儿宫内发育受限者可提供有用的资料。

【治疗】　无论GDM或糖尿病合并妊娠（指在妊娠期前已患有糖尿病）的孕妇，妊娠对糖尿病以及糖尿病对孕妇和胎儿均有复杂的相互影响。近年来，随着产程及围生期监护以及治疗上的进展，糖尿病孕妇的病死率已明显降低，但胎儿和新生儿的患病率和病死率仍较高。因此，计划妊娠期及妊娠期全程，糖尿病孕妇的病情应始终保持良好的血糖控制和恒定的满意的治疗达标状态，对确保母子安全至关重要。

糖尿病孕妇应由产科医生、内分泌科医生、营养师及新生儿科医生共同管理。

1．饮食疗法　GDM者约85%使用饮食疗法，称医学营养疗法即可达治疗目的。将血糖控制到理想水平。糖尿病患者合并妊娠，饮食疗法也是基础疗法。

（1）原则：与非糖尿病患者相同。最好少量多餐，富含纤维素、各种维生素及微量元素。

（2）总热量及其分配：孕妇热量摄入根据孕前体重和孕期增重计算。和理想体重相比现在的体重如在80%～120%，每天的热卡应100．4～125．5kJ（24～30kcal／kg）体重；体重较轻者（＜80%～90%）热卡在150．6～167．4kJ（36～40kcal／kg）体重；而肥胖者应减少（＜24kcal／kg）。随孕周增加，热卡也应相对增加。热卡总量的分配：10%在早餐，午和晚餐各占30%，余30%为2～3次加餐。

（3）膳食成分的比例：糖类＜40%，蛋白质20%～25%，脂肪35%～40%。食物品种应以蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼、蛋、奶为主，并注意适当补钙，限制粮食，增加粗纤维，限食糖及含糖分高的水果等。

2．运动　鼓励患者坚持适当锻炼，保持体重（允许体重正常增长，妊娠期体重增加幅度10～12kg范围内），并利于分娩。

3．胰岛素治疗　糖尿病妊娠者，忌用各类口服降糖药物。1型DM，2型DM血糖高经饮食控制不满意及GDM饮食治疗后1周内仍出现3次以上空腹≥5．8mmol／L（105mg／dl）或餐后2h＞6．7mmol／L（120mg／dl）者宜用胰岛素（INS）治疗。如GDM发病早或治疗孕周晚或表现为空腹血糖高等均应及早使用INS。一般用正规INS。如空腹和早餐后血糖不易控制时，睡前可用中效INS（NPH），1．5h起效，高峰4～8h，但须警惕低血糖发生。随孕周增加，INS抵抗因素也增强，因而INS剂量也需增加。用药期间需定期监测血糖，不断调整用量及分配。

通常选用人胰岛素或胰岛素类似物，较少诱发INS抗体的发生。另外，注射INS应使用特殊的注射器以免剂量不准，有条件者使用注射笔既方便也保证药量。对病情严重者或发生酮症酸中毒时须用输液泵连续皮下注射INS，也可静脉滴注，载体溶液pH在5．5～8．5为好。常用0．9%NaCl，其pH7．0。不宜和含钙、镁、锌等金属离子溶液合用，也不宜和肝素同用。

使用INS期间应严密监测血糖，控制越理想也越容易发生低血糖，对母子均有危害，夜间发生机会多，注意在睡前加小吃。

4．住院治疗　①GDM患者通常在孕36周前早产，婴儿死亡率较高，38周后宫内死亡率较高，故在妊娠32～36周时宜住院治疗直至分娩；②在孕期任何时候如发现糖尿病控制不良，或发生合并症而加重代谢紊乱，或病人不能掌握治疗要求，均应住院治疗，以达到良好的控制目标，有利母婴安全和健康；③B级以上的糖尿病合并妊娠者，可适当提早住院时间，住院期间对糖尿病及产科情况实行严密监护和监测。

糖尿病病情复杂多变，一般应由内科、内分泌科、妇儿科和眼科医师共同对其相关病情及孕期生理变化进行密切监测。血糖水平监测不能只限于尿糖（妊娠期肾糖阈降低）和空腹血糖（餐前血糖，一般不宜超过5．6mmol／L），应注重餐后1h和2h的血糖和糖化血红蛋白的满意控制及恒定达标（正常范围或接近正常）。其他应保持血压正常、尿酮体阴性、尿蛋白阴性等，尿细菌培养、肝肾功能、血脂、眼底及体重等进行定期监测也十分重要。

5．分娩时机和方式　分娩时机取决于血糖控制、有无合并症。①如病情控制理想、胎儿发育正常可等待至足月分娩，但不应超过预产期。一般39周收入院，做分娩前准备。②如产妇有合并症或病情控制不理想或有胎儿宫内缺氧等需提前结束妊娠时应了解胎肺成熟度，未完全成熟则可羊膜腔内注入地塞米松10mg，必要时次日重复，以促进胎肺成熟。③GDM不是剖宫产指征，具有下列情况可作为手术指征：DM病史长伴血管病变、合并高血压或宫内发育迟缓；产科情况有巨大儿、胎位异常、剖宫产史、既往死胎产史、现有羊水胎便污染、胎心监护异常或引产失败等。

无论是手术或阴道分娩，均应严密监测血糖水平。根据Parkland医院的经验，产程中根据血糖水平维持低剂量的INS输液。具体如下：血糖＜5．6mmol／L（100mg／dl），不需用INS；血糖5．6～7．8mmol／L（100～140mg／dl），1U／h；7．8～10mmol／L（141～180mg／dl）时，1．5U／h；血糖10～11．1mmol／L（181～200mg／dl）时，2．0U／h；＞12．2mmol／L（220mg／dl）时，2．5U／h。

6．产妇的产后处理　一般按分娩方式不同进行处理。产后应定期监测血糖。产前使用INS者通常减低到产前注射量的1／3～1／2或停用。但仍需饮食控制，喂奶者需每天增加糖类50g左右。

GDM产妇提倡母乳喂养，因为哺乳可减少GDM产妇产后胰岛素用量。产后糖代谢恢复正常一般需6～8周。对于在24周前查出者，FPG＞7．2mmol／L，胰岛素≥50U／d者，多数可能为非孕期糖尿病患者，产后应先复查空腹血糖，若≥7．8mmol／L，则可诊为糖尿病。产后随访13年，显性糖尿病发生率约为6．4%。

7．新生儿处理　新生儿应按早产儿加强护理。及早喂糖水以防止低血糖。需定期查血糖。同时注意低血钙、低血镁、红细胞增多症、高胆红素血症等合并症。

8．糖耐量减低（IGT）的处理　对IGT孕妇一般可给予饮食调控，适当运动，密切监测血糖及胎儿的变化，直到终止妊娠及分娩后。

9．育龄期糖尿病妇女计划生育的处理　糖尿病妇女能否妊娠以及何时妊娠，应由内分泌科和产科医师共同研究确定，如患者计划生育，以年龄较轻（＜25岁）、病程较短、无并发症或并发症较少和不重时为宜。如患者病程已达上述White分类的E，F，R或RF级，则妊娠将造成胎儿畸形和胎死宫内的危险性较大，如已怀孕最好动员患者终止妊娠。

糖尿病妇女的避孕方法以工具避孕为宜，不宜使用口服避孕药或宫内避孕器械。

【预后】　当今认为GDM产妇在今后的生命中有30%～50%将发展为2型DM。最近报道有GDM史或产后诊断IGT者每年有16%的DM发生率。肥胖者、孕期空腹血糖高、高龄、需INS治疗者均是发展为DM的危险因素。因此，产后加强锻炼、降低体重也许能延缓DM的发生。产后2个月左右以75gOGTT进行再分类是很必要的。

（齐今吾）

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