散发性甲状腺肿

散发性甲状腺肿是指非毒性甲状腺肿，或单纯性甲状腺肿，系指任何非肿瘤或炎症所造成的甲状腺肿大，散发于非地方性甲状腺肿流行区域。表现为甲状腺弥漫性肿大和结节性肿大。临床较常见。在美国5%的人患散发性甲状腺肿，女∶男为3∶1。其病因目前并未完全阐明。过去一直认为，由于某些因素使得甲状腺合成、分泌甲状腺激素减少，继而TSH分泌增加，而使得甲状腺增长。然而，对大多数病人，并不能证实有外源性的致甲状腺肿因素存在。另有研究显示，在一些单纯性甲状腺肿病人中，存在一种甲状腺生长免疫球蛋白，类似TSH，可刺激甲状腺生长。然而，上述说法均不能解释为什么长期存在的非毒性甲状腺肿会发展为结节，为什么会有解剖及功能的不均一性，以及功能的自主性。

颈部变粗是最常见的临床表现，当甲状腺肿明显时有气管或食管受压症状。少数病人由于结节的出血产生急剧疼痛，局部肿大，依据出血病变部位，可使原有压迫症状加重，或引起气管阻塞表现。

【分类】　单纯性甲状腺肿分为以下几个类型。

1．生理性代偿的甲状腺肿　较常见。大多见于青春期或青春期以后女性，包括妊娠期甲状腺肿。

2．多结节性甲状腺肿　多发生在成人，大多数病人的甲状腺功能是正常的。但在年龄较大多结节性甲状腺肿病人也可出现甲状腺功能亢进，即Plummer病。

3．先天性甲状腺肿　先天性甲状腺激素合成障碍，严重时即散发性克汀病。

实验室检查可见血T4及T3在正常范围，T3／T4常升高，甲状腺吸131I率通常正常，也可升高。在病程长的结节性甲状腺肿病人，其TSH对TRH反应减低或不反应，或者TSH基础值减低，这反映甲状腺功能的自主性。若怀疑Plummer病，检查TSH或TRH兴奋试验是有帮助的。

【诊断】　单纯性甲状腺肿在弥漫性肿大期酷似Graves病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，当Graves病未处于活动的甲状腺毒性期，又缺少眼部表现时，临床上无法区分这两类疾病，只能借助血中促甲状腺激素受体抗体（TRAb）的检测。本病有时与慢性淋巴细胞性甲状腺炎也难鉴别，后者的甲状腺常更硬，更不规则，血中存在高滴度的抗甲状腺抗体。非毒性甲状腺肿伴多结节时也要想到甲状腺癌。

由多种原因引起的伴有甲状腺肿的甲状腺功能低减患者，当功能减退还不很明显时，其表现很像非毒性甲状腺肿。有些多结节甲状腺肿，一个或多个结节增生区可表现局部的功能自主性分泌而发展为甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）。

【治疗】

1．非毒性甲状腺肿　须根据病因和病期来安排。如病人用过致甲状腺肿的物质，如保泰松或锂盐等，停用即可；如果不能停药，可用替代剂量的甲状腺激素，以阻止TSH对甲状腺的刺激。在甲状腺功能正常的甲状腺弥漫性肿大的年轻病人，尤其有TSH轻度升高时，也可用甲状腺激素，以抑制TSH分泌。一些病人，服甲状腺激素后，能阻止甲状腺肿大的进一步发展，或可使肿大的甲状腺回缩。对非毒性甲状腺肿及TSH正常的病人，如用甲状腺激素替代治疗，用药量应是不要使血TSH降至常见的甲亢时的水平。在年老病人，30mg的甲状腺片（L－T450μg），足以使血TSH控制在较为满意的程度（0．2～0．5mU／L）。但是，有称对非毒性甲状腺肿病人药物治疗时，如果血TSH不低于1mU／L，治疗常不成功，这方面需要积累更多的资料。年龄在40岁以上的病人，可试用上述治疗，但治后压迫症状缓解多不明显。对年长患者，应当密切观察病情，因为增生的甲状腺结节中的一个或多个可能是功能自主的。对多结节性甲状腺肿病人，为避免应用甲状腺激素发生医源性甲状腺功能亢进，在甲状腺激素治疗前，应行TSH测定及TRH兴奋试验，以避免出现功能自主时投用甲状腺激素引起医源性甲状腺功能亢进。50岁以上妇女的多结节甲状腺肿常伴TSH少于0．5mU／L，这种情况下进一步抑制常是无用的。

2．先天性甲状腺肿　在明确诊断后，应用甲状腺激素治疗。在出生后3个月开始治疗，肿大的甲状腺可以回缩，并可消除或阻止智力发育迟缓。

3．采用放射性碘治疗　目前有文献报道通常每克甲状腺给131I　100～150μCi，可使绝大多数病人因甲状腺肿大引起的压迫症状减轻。

4．手术　一般情况下不对单纯非毒性甲状腺肿进行手术治疗。当用甲状腺激素后，原有的压迫症状仍然存在时，必须手术治疗。

多结节甲状腺肿在核素显像时可见功能减低区，这不是采用手术治疗的指征，因为甲状腺病变存在功能的不均一性，如欲了解多结节甲状腺肿的恶性程度，还需获取其他有关资料。一些可能的因素包括患者在儿童时期有过甲状腺局部的放射治疗史、甲状腺癌的家族史或颈部淋巴结肿大、喉返神经麻痹以及患者单个甲状腺结节继续长大等，对考虑诊断均有参考价值，若怀疑有本病存在，应行针吸活检，或活体组织的细胞学诊断。多结节甲状腺肿有压迫症状时，应手术治疗。临床考虑有癌的可能时，也应手术。但通常不应仅为了预防发生癌而手术。如果手术治疗，术后应用足量甲状腺激素替代，以抑制甲状腺肿的再度生长。

对甲状腺功能正常的多结节性甲状腺肿患者，至少应每年复查甲状腺功能，并做全面体格检查，根据需要进行影像学检查。本病患者大多数不需手术治疗。