【适应证】
1．重型病毒性肝炎，包括急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎，原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在20%～40%，血小板＞5×109／L者为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度＜20%者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。
2．其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）。
3．晚期肝病肝移植围手术期的治疗。
4．各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。
5．临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。
【禁忌证】
1．疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等濒危状态。
2．有严重全身循环功能衰竭。
3．伴有弥散性血管内凝血状态。
4．有较重的活动性出血者。
5．对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者。
6．临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。
【操作方法及程序】
1．人工肝方法的选择 国内应用的人工肝技术是包含血浆置换、血液透析、血液滤过、血液／血浆灌流、分子吸附循环系统、连续性血液净化治疗等联合应用治疗重型肝炎的技术和治疗方法。临床医师根据患者病情选择单用或联合应用以上技术。如伴有肝性脑病时，选用血浆置换加血浆灌流；伴有肾衰竭时，选用血浆置换加血液透析或血液滤过；伴有高胆红素血症时，选用血浆特异性胆红素吸附；伴有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血液透析；有时同时予3种以上方法联合应用。应根据病情决定治疗频率和次数，第1、2周每周2～5次，以后每周1～2次，平均3～5次，每次血浆置换量3 000～4 600ml（50～70ml／kg），血流速度一般为60～150ml／min，分离血浆速度为血流速度的15%～30%，补入血浆及代用品量，白蛋白20～40g，血浆置换液的补充速度应与血浆分离速度保持平衡。治疗前常规应用地塞米松或10%葡萄糖酸钙、肝素，用量应根据患者的具体情况而定。治疗中反复监测凝血活酶时间（ACT），根据ACT值调整肝素量和结束时鱼精蛋白量。治疗中进行心电、血压监护，密切观察病情变化及跨膜压和动静脉压变化。具体选用的方法如下。
（1）血液透析
①治疗原理：利用某些中、小分子物质可以通过半透膜的特征，借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分子清除至体外。
标准透析：膜的孔径较小，只能清除相对分子质量在50万～30万以下的小分子物质，如尿素氮、肌酐、血氨等。
高通量透析：应用聚丙烯腈膜（PAN）透析。该膜的孔径较大，可以通过分子量在15 00万以内的物质包括游离胆红素、游离脂肪酸、芳香族氨基酸等。
②特点：主要以清除小分子物质为主，如应用高通量的膜可清除部分中分子物质。可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调。由于受膜的孔径影响，与蛋白结合的各种毒素难以清除。适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。
（2）血液滤过
①治疗原理：应用孔径较大的膜，依靠膜两侧液体的压力差作为跨膜压，以对流的方式使血液中的毒素随着水分的清除而除去，更接近于人体肾脏肾小球滤过的功能，对中分子物质的清除更为有效。中分子物质的清除不是靠膜两侧的浓度差进行弥散清除的，而是靠压力梯度随着水的清除而清除，那么水清除的越多，中分子物质清除的也越多。在治疗中由于大量水的丢失（每次可达20L以上），因此需要同时补充大量的置换液来维持机体的液体平衡和电解质平衡，这一过程又相当于肾小管的重吸收功能。
②特点：主要清除中分子及部分大分子物质。可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调。适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。
（3）血浆置换
①治疗原理：将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。
②特点：可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。适用于各种重型肝炎患者。置换以新鲜冷冻血浆（FFP）为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。
（4）血液灌流
①治疗原理：将血液直接送入血液灌流器与活性炭或树脂等吸附剂充分接触，利用吸附剂的特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除。
②特点：与常规的血液透析相比，活性炭或吸附树脂对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高，对肝功能衰竭患者血液中的白细胞抑制因子、抑制肝细胞生长的细胞毒性物质以及胆红素、芳香族氨基酸、酚、短链脂肪酸等均可被有效的吸附。在临床治疗过程中易出现低血压及血小板减少，可能是由于血液内白细胞和血小板被吸附与损伤，释放出了作用于血管的胺导致了血压下降。对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用。适用于各种重型肝炎并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒等。但血小板明显减少者不适用，因其可以导致血小板进一步减少而增加出血的危险性。
（5）血浆灌流
①治疗原理：血浆灌流是应用血浆膜式分离技术，将血浆从血液中直接分离出来，送入血液灌流器中，将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。
②特点：可有效清除血液中的中分子毒素。对血小板、红细胞等有形成分无任何破坏。对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用。
（6）特异性胆红素吸附
①治疗原理：特异性胆红素吸附治疗的本质也是血浆灌流，主要是所应用的灌流器对胆红素有特异性的吸附作用，对胆汁酸有少量的吸附作用而对其他代谢毒素则没有作用或吸附作用很小。
②特点：特异性的吸附胆红素及少量有胆汁酸等。
（7）分子吸附循环系统（MARS）
①治疗原理：MARS人工肝应用现有的透析技术，模拟肝脏解毒过程，通过MARS膜（模拟肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性地有效清除体内代谢毒素。MARS治疗包括3个循环：血液循环、白蛋白循环、透析循环。MARS系统清除毒素的过程：MARS膜（MARS FLUX透析器）一侧与含有毒素的血液接触，另一侧为20%的白蛋白透析液。血液中的蛋白结合毒素及水溶性毒素通过MARS膜的转运，转移至白蛋白透析液循环回路中；透析中的蛋白以配位体结合转运蛋白形式来结合毒素；毒素通过活性炭吸附柱和阴离子交换吸附柱被清除，白蛋白透析液得以再生和循环使用；同时水溶性小分子物质，如尿素、尿酸、肌酐等通过透析回路被清除。
②特点：有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素。纠正水、电解质、酸碱平衡。
（8）连续性血液净化治疗
①治疗原理：连续性血液净化治疗是对连续性肾脏替代治疗（CRRT）的一种更准确的理解，其实质是24h或更长时间的连续不断的进行某种血液净化治疗肾、肝、心、肺等多脏器衰竭，以替代病损脏器的部分功能。
②特点：因其模拟肾脏功能而缓慢、连续不断地清除水分及中、小分子代谢毒素，更符合生理状态，可以连续地保持机体内环境水、电解质、酸碱平衡和血流动力学的稳定性，消除炎症介质、改善营养支持。操作简便，可在床边进行。
③治疗模式：CVVHD、CVVHF、CVVHDF、HVHF、CAVHD、CAVHF、CAVHDF、改良的日间CRRT等。
2．治疗时常见的报警原理及处理
（1）停电报警：治疗时碰到突然停电，用人工转动血泵，维持血流量100～130ml／min，尽快恢复供电，30min内不能供电，应终止治疗。
（2）气泡报警：应检查除泡器以上静脉管路有无气泡或除泡器血液平面是否太低。
（3）静脉压观察：静脉压增高的原因有回血不畅，肝素量不足，管道受压、成角、扭曲、阻塞。静脉压下降的原因有管道脱落，血压下降。
（4）动脉压观察：动脉压增高多为动脉管道血流不畅。应减少血泵流量或调整穿刺位置和方向，或检查一下血浆分离器是否阻塞及不必要的钳子夹在回路上。
（5）温度调节：大量温度较低血浆置换入患者体内，可产生畏寒、寒战。预防方法：血浆袋外加热至37℃，治疗时管路适当加温到38～39℃。
（6）跨膜压观察：跨膜压增高多为肝素剂量不足或血流速度太快所致。处理方法：加大肝素量，减慢血流速度，用生理盐水冲洗加以调节。
3．人工肝支持系统治疗的疗效判断 人工肝支持系统治疗效果临床用近期疗效和远期疗效进行判断。
（1）近期疗效
①治疗前后有效率：临床治疗前后有效率是以患者乏力、食欲缺乏、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状、体征的改善，血胆红素下降，胆碱酯酶活力增高；凝血酶原活动度改善；血内毒素下降及血芳香氨基酸和支链氨基酸比值的好转等指标来评价。
②患者出院时的治愈好转率：急性、亚急性重型肝炎以临床治愈率作为判断标准。
临床治愈标准：乏力、食欲缺乏、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失。黄疸消退，肝脏恢复正常大小。肝功能检查基本恢复正常。PT恢复正常。
慢性重型肝炎以临床好转率为判断标准。
临床好转标准：乏力、食欲缺乏、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失。肝功能：检查明显好转（总胆红素降至正常的1／2～1／5以下，凝血酶原活动度在0．40以上）。
（2）远期疗效：存活率分治疗后半年存活率和1年后存活率2种。
【并发症】
1．出血 需进行人工肝治疗的患者多有凝血功能障碍，再予药物抗凝，部分患者可出现出血的并发症。
（1）插管处出血：临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置导管破裂或开关失灵，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。
（2）消化道出血：临床表现为呕血、血便、黑便，严重者可很快出现烦躁、疲乏、恶心、口渴、皮肤苍白、湿冷、脉细速、血压下降、发绀、尿少等症状。急诊胃镜检查可见胃黏膜弥漫性出血，故术前应常规用预防性制酸药治疗。出血倾向明显或大便潜血阳性患者术中应尽量少用或不用肝素，或采用体外肝素化。一旦发生消化道大出血，应正确估计出血量，及时予扩容、制酸药、止血等治疗。
（3）皮肤黏膜出血：临床可表现为鼻出血、皮肤淤点、淤斑。
（4）颅内出血：是最严重的出血性并发症，往往出血量大，患者易出现脑疝而死亡。
2．凝血 接受人工肝治疗患者若抗凝药物用量不足，则易出现凝血，表现为灌流器凝血和留置管凝血等。
（1）灌流器凝血：临床表现为跨膜压（TMP）急剧上升，随之动脉压也逐步升高，导致临床上由于TMP过高，对血细胞造成机械性破坏，以至于人工肝治疗后血细胞明显下降，尤其以血小板为甚，或由于TMP超过警戒值而无法继续进行人工肝治疗。
（2）留置管凝血：由于肝素浓度不够或用量不足可导致留置管凝血。临床上表现为在进行人工肝治疗时血流不畅。故在留置封管时，肝素用量要适当大些，并根据留置管的长度给足剂量。
3．低血压
（1）低蛋白血症患者在人工肝治疗术前或术中输血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。
（2）严重贫血患者在人工肝治疗前要补充血液。
（3）药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗。
（4）纠正酸碱平衡、水电解质紊乱。
（5）治疗心律失常。
（6）接受人工肝治疗的患者术中需密切观察血压、心率变化。
（7）一旦发现血压较低或临床症状明显（面色苍白、出汗），如非心源性原因所致则立刻输入生理盐水以补充血容量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液治疗后血压仍不上升者，应立即使用升压药物。如有心律失常则按心律失常处理。
（8）血液灌流综合征，可预先服用抗血小板聚集药物如双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林，可防止血小板与活性炭的黏附。前列腺素作为肝素的辅助抗凝集药，对行血液灌流治疗的肝性脑病患者适用，可以减少灌流时低血压、血小板减少等并发症的发生，或改用血浆灌流可减少其发生概率。
4．继发感染
（1）与人工肝治疗管路有关的感染：放置临时性插管（锁骨下或颈内静脉、股静脉）的患者出现发热、若找不到明显的感染灶，应做血培养并及时将留置管拔掉，剪下导管头部送培养。
（2）人工肝治疗患者的血源性感染：人工肝治疗尤其是血浆置换时，需要大量的异体血浆，易发生血源感染。由于我国对乙型肝炎病毒检测的重视和检测技术的成熟，加之绝大多数进行人工肝治疗的患者为乙型肝炎病毒感染者，所以血源感染的危险更着重于丙型肝炎病毒感染和艾滋病病毒感染。
【注意事项】
1．正确保存和融化血浆、蛋白制品。冷冻血浆应在37℃水浴中摇动融化，水温不宜过高，否则会引起蛋白凝固，备好的血浆应在6h内应用，天气炎热时为4h。
2．严格执行三查七对。应以同种血型为原则，并查对血浆标签上的时间，包装有无破损。
3．及时处理过敏反应。轻者如皮肤瘙痒，可口服阿司咪唑（息斯敏）4mg，重者如血压下降、恶心、呕吐、发冷，应立即停止输注血浆，暂改输白蛋白，并给予吸氧，地塞米松5mg静脉推注或异丙嗪（非那根）注射液12．5mg肌内注射，经处理无效的患者停止治疗。
（管向东）（审稿人 马晓春）
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