经皮肺穿刺活检技术

经胸壁针刺肺活检是用活检针经过皮肤和胸壁到达肺部病灶进行切割或针吸肺的病灶组织作病理检查，从而明确病灶性质进行病理诊断。

【适应证】

1．原因不明的周围型肺内孤立性结节或肿块，尤其疑为恶性者。

2．原因不明的多发性结节。

3．胸膜下实质性肿块。

4．经痰液和纤维支气管镜的细胞学、微生物学及组织学检查无法定性的肺部病变。

【禁忌证】

无绝对禁忌证，具体由术者根据情况平衡利弊而定，以下为相对禁忌证或应尽可能避免的情况。

1．凝血机制障碍者或血小板记数≤50×109／L（5万／mm3）者。

2．严重的肺功能不全伴呼吸困难不能平卧者。

3．严重的肺动脉、肺动－静脉瘤或其他血管性肿瘤者。

4．严重的器质性心脏病，无法纠正的心律失常和心功能不全，新近发生的心肌梗死（6周内）。

5．病灶部位肺大泡或肺包虫病，胸膜下肺大泡，穿刺点局部皮肤化脓和胸膜腔急性化脓性感染或带状疱疹经治愈后方可穿刺。

6．不合作的患者。

7．一侧已经做过全肺切除或一侧为无功能肺，而另一侧肺内病变做穿刺活检者。

8．机械通气患者的风险较大，原则上尽量不做，必要时需在专人密切监护下，由熟练的操作者执行。

【操作方法及程序】

1．术前准备

（1）查血常规、血小板、血型、出凝血时间（PT，APTT），肝肾功能、心电图、血气分析等，停用口服抗凝药。

（2）近期的肺功能检查，FEV1＜35%者应慎重。

（3）摄正侧位X线胸片，胸部CT增强扫描，B超定位（病灶贴近胸壁者）或病灶距胸壁＞2cm作CT定位。

（4）穿刺针1支，无菌包1个，无菌手套2副，2%利多卡因10ml。备凝血酶或者其他止血药。装有10%甲醛溶液（福尔马林）的标本瓶子1～2个，玻片3～6张，培养皿或培养瓶等。标本分别送细菌、抗酸杆菌及病理检查。

（5）患者如果剧烈咳嗽，于穿刺前30min给予口服可待因30mg，情绪紧张者，穿刺前30min给予口服地西泮（安定）2．5mg。如为有创人工通气患者，如循环动力学稳定，可用咪达唑仑（咪唑安定）或丙泊芬作静脉输注持续镇静，咪达唑仑0．05～0．2mg／（kg·h）或丙泊芬1～4mg／（kg·h）。根据临床和患者循环动力学情况，适当调节镇静深度。

（6）向患者解释，签署知情同意书。

（7）危重患者或机械通气患者，应有专人监护心电图、SpO2（外周血氧饱和度）、血压等，并备抢救车等。

（8）选择合适的穿刺针，如负压抽吸活检针、切割活检针、钻取活检针等。

2．操作过程

（1）定位：根据CT、B超或X线胸片定位，选择距离肺内病灶最短并避开骨骼及肋间血管的胸壁部位为进针点并在皮肤上做标记，测量好进针的深度与方向。术时通常采用平卧位或俯卧位，尽量避免斜位、侧卧位与坐位。操作中告知患者尽量平静呼吸，避免用力呼吸、咳嗽。

（2）针刺抽吸术：消毒皮肤，覆盖无菌洞巾，用2%利多卡因5～10ml局部浸润麻醉后，用带针芯的穿刺针在X线透视下或CT、超声引导下向病灶部位穿刺，进入胸壁，当要进入胸膜时，嘱患者屏气，迅速用穿刺针穿过胸膜进入肺实质，随后患者恢复平静呼吸，最后在影像仪指导下，确定针已经达到病变部位，移去针芯，接50ml空针筒，在持续负压抽吸下将针头在病灶内来回戳刺2～3次，或将针头退出一定距离向病灶另1～2个方向刺入，拔针后立即将穿刺物涂片、固定，染色进行细胞学检查，或送培养做微生物学检查。

（3）肺切割针活检术：如上局部麻醉，局麻后将活检针拉开针芯，使针芯在套管内，并将影像监测的病灶深度用定位套固定在外套管针相应深度的刻度上，在影视导向下将活检针循局麻针孔插入胸壁，针尖入胸膜前嘱患者屏气，迅速进针至病灶边缘，距离病灶0．5～1cm，将针芯向前推进入病灶实质内。再经B超或CT复查，确立穿刺针头在肿物内部时，嘱患者屏气，按动针柄末端的弹簧柄切割获得肺组织。拔针后，拉开针柄弹簧，将针芯向前推进暴露扁平槽，可见到槽内长约2cm× 0．1cm的组织标本，10%甲醛溶液固定送病理检查。

（4）接受正压人工通气的患者，穿刺前15min提高吸入氧浓度（FiO2）至100%，并维持至穿刺结束后1h，以保证外周氧饱和度（SpO2）≥95%；穿刺时，暂停正压人工通气，并把呼气终末正压（PEEP）的压力水平调至零。

（5）术毕，压迫穿刺点片刻，局部消毒，无菌纱布覆盖、胶布固定，术后1h内及次日各进行1次胸部X线检查，确定是否发生气胸，便于及时处理。

【并发症】

1．气胸，发生率约20．5%，但需要引流的仅占3．1%。

2．肺出血或咯血，发生率约5．3%。

3．血胸，发生率约1．5%。

4．空气栓塞发生率低（0．1%），但严重，偶可致死。

【注意事项】

1．经皮穿刺活检针最好是选择外套针能固定在肺内。预计进针深度＋切割针弹出长度＝预计穿刺针到达部位距离皮肤的深度。

2．穿刺前要检查穿刺针，根据定位指引的角度和深度选择切割的深度而调整按钮。

3．每切割一块组织只需将内针拔除而外套针仍留在肺内。第2次重复切割时外套针稍作变动方向或往外稍拔出0．5cm或加深0．5cm再次切割。这种方法不会引起胸壁种植，切割病灶部位准确，并发症少。

4．术后1h内密切观察病情变化，常规复查胸片，注意有无气胸等。

（黎毅敏）（审稿人　詹庆元）