椎弓峡部崩裂与脊柱滑脱

椎弓崩裂（spondylolysis），系指椎弓上下关节突之间的峡部断裂，也称腰椎分离，峡部不连。脊柱滑脱（spondylolisthesis）指峡部断裂后椎体、椎弓根、上关节突在下位椎体上面向前滑移，即真性滑脱，以区别于因退变而造成的滑脱——假性滑脱。

一、发病率

1．发病年龄 5岁以前少见，5～6岁明显增加，10岁可达5%，成年人为5%～7%。

2．发病与职业关系 矿工弯腰劳动易伤，称“矿工腰”。运动员尤其著名运动员发病达20%～27%，举重、排球、杂技运动员达40%～50%。

3．发病部位 L5有峡部不连者的85%，L4占10%。在不连病人中有滑脱者占30%～40%。

二、病因及病理

直立位上身重量通过腰骶关节传递至骶髂关节。骶骨上面的倾斜角，使L5承受上身重量的前滑分力，这种分力由椎间盘和韧带承担部分外，L5下关节突是承担此分力的主要结构。同时上位椎体的下关节突向下压，下位椎体的上关节突上顶，均集中于L5椎弓的峡部，且L5、S1有强大的腰骶韧带固定，使L5无退让代偿的余地。峡部受到此分力或剪切应力长期反复的损伤，特别是上位椎体下关节突对峡部的反复嵌压损伤，造成受力点积累性疲劳性裂纹性骨折，其过程即葛宝丰（1997）说明的骨组织受到循环载荷增加时，其应变的弹性范围，从屈服点（yield point）到断裂点的过程（图17-1～3）。腰腿痛来自椎间关节、椎间盘性、根性等各种痛。

图17-1　斜位X线片，峡部斜径

A．斜径；B．相邻上下突距

图17-2　腰5峡部崩解及椎体滑脱

斜位片示L5椎弓峡部不连，骶骨关节突突入峡部断裂的裂隙中1．横突；2．椎弓根；3．上关节突；4．峡部；5．下关节突

任何使椎间盘变窄，使腰椎过度前凸及使椎弓互相接近的因素，都可使上下关节突对峡部嵌压冲击的力度增大。这些因素除急性损伤外，可以是过长时间的站立、过度负重、骨关节退变，特别是重复多次的弯腰和伸腰动作。

图17-3　椎弓崩解的力学原理

L5椎体以上体重形成压向椎体和向前滑移两个分力即造成峡部断裂的剪性应力示意图

虽然也有外伤引起峡部新鲜骨折的病例，但大多外伤不严重，X线片所见多非新鲜骨折，手术及病检可见缺损处常有薄的纤维带、厚的纤维柱、骨桥、纤维软骨或大量的骨松质骨痂相连，或假关节形成。创伤仅为加重症状的诱导因素。

先天性因素证据不足，发现最早的椎弓崩裂的是出生后3、5个月，8个月，但未曾发现新生儿有峡部不连。

调查证明，许多家族患病率高，其中并无1例在3岁以下儿童有崩裂者，这只能说明某些遗传因素，如局部结构薄弱、生活习惯有利于崩裂的产生。如脊柱侧弯尤其是重症者，隐性脊柱裂、移行椎等结构薄弱者，发生崩裂率明显高于正常人，峡部受压逐渐变细后分离。

腰骶脊柱不稳也容易发生崩裂。如腰骶筋膜、韧带或椎间盘损害，可增加峡部劳损。

行L5、S1脊柱融合术后，偶发L4峡部不连和滑脱，L4、5、S1融合术后，偶发L3峡部不连和滑脱，即都发生于融合段上一椎体，机制同上。

峡部不连这个名称是区别于损伤骨折，有先天引起的含义，就诊病人也多非新鲜骨折，也是先有“不连”之意，到达断裂点也有突然崩裂之意，似都没有峡部疲劳性骨折更贴切。

急性创伤性峡部骨折及时制动固定也有愈合者（Moreton 1966），但一般皆不愈合，这与峡部的血循环有关。峡部附近的血管孔皆在峡部的上方，围绕上关节突的基部，峡部的下方无动脉进入，故断裂后，峡部下半严重缺血，特别是未经制动的疲劳性骨折不能愈合。

崩裂滑脱可因局部瘢痕、大量骨松质骨痂使椎管侧方狭窄压迫神经根，也可因椎管折曲造成椎管矢状径狭小而压迫硬脊膜及马尾神经，压迫以下位椎骨上后缘台阶状凸起处较明显。

滑脱多不超过下位椎骨上缘的1／4，滑脱较重者可牵扯神经根，滑脱程度与症状并不成正比。少数滑脱超过下位椎体上缘，成为全滑脱则症状严重。滑脱使椎间盘变形致椎间盘性痛。

三、病　象

1．腰骶部痛 峡部不连使脊柱不稳，充填峡部的纤维骨组织压迫神经根或局部结构紊乱易牵拉劳损，劳累或一次扭伤后持续疼痛，站立、弯腰时重，卧床可减轻或消失，为腰骶部钝痛，极少数有严重尾骨痛，椎弓分离使椎间关节负荷加重致痛。

2．坐骨神经痛 峡部断裂处的炎性粘连、纤维软骨可压迫神经根，滑脱时L5、S1神经根受牵扯，都可产生向下肢的放射痛或麻木感，可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不同，而症状轻重不等，甚至只在一侧出现。峡部断裂合并坐骨神经痛占35%。腰痛伴坐骨神经痛是滑脱并LIDH的主要症状。

椎弓峡部崩裂引起的坐骨神经痛不如椎间盘突出局限，受累神经呈同节段，即L5滑脱时L5神经受累重，疼痛亦不如椎间盘突出症重。由于峡部断裂可合并椎间盘突出症，当有单一神经剧烈放射痛时，应疑有LIDH且合并LIDH者占32．5%（范宏斌，2000）。

3．马尾神经症状 断裂滑脱下位椎体后上缘与滑脱椎体呈台阶状，可牵拉和直接压迫马尾神经，产生鞍区麻木、括约肌功能障碍、下肢肌肉软弱麻痹等。有时股后肌紧张，腰部伸屈受限而左右侧弯正常，直腿抬高受限，是滑脱椎管变形致椎管峡窄症状。

4．检查 腰椎前凸、臀部后凸，L4棘突处可出现小凹。腰椎前凸及滑脱重者，腰部可出现皮肤皱褶的环状横沟，有如躯干套入骨盆中，此点与先天性髋关节脱位使骨盆下降的躯干变短，两侧股骨大粗隆间距增大不同。

患椎棘突处有压痛，有滑脱时上椎棘突可触知前移的阶梯感。断裂滑脱引起的坐骨神经痛可双侧、单侧、先一侧后转另一侧，程度和范围可有改变，而单一神经根痛重，运动感觉症状局限时，应与椎间盘突出症鉴别。进行性滑脱、椎间孔狭窄压迫神经根。

四、影像学检查

1．后前位X线片 无滑脱者无明显改变，或只见椎弓及棘突上翘，关节突间有透亮带。正常的棘突向下，与两侧椎弓根和横突呈凸向下的弓状曲线，如有明显滑脱，则棘突上翘，椎体向前下移位，与骶骨重叠，密度增加，与两侧椎弓根和横突相连，出现凸向上的弓形影。椎弓峡部可见由内下至外上的“裂隙征”，结构紊乱。

2．侧位X线片 有84%的病人可见上下关节突间从后上到前下的裂隙，其宽度随滑脱程度而异，但不能确定是单侧还是双侧。有时可见峡部延长，相邻关节突相遇或重叠不清，有时拍过伸过屈侧位片对比，峡部密度不匀，椎间孔后上弧度、形态、大小异常。

正常L5后下角与S1后上角成连续弧线。将骶骨上面分成4等份。滑脱时L5后下角前移在1／4以下为Ⅰ度，1／4～2／4为Ⅱ度，以下类推即为常用的Meyerding法，1／4也可用25%表示。

侧位片可辨别真性或假性滑脱，即测定椎体前缘至棘突后缘距离。椎体前滑而棘突留在原位，使前后径大于相邻椎体，假性滑脱前后径不变。

3．斜位X线片 椎弓及其附件投影似猎狗形，狗嘴为同侧横突，狗耳为上关节突，狗眼为椎弓根断面，前足为下关节突，狗体为椎板。峡部断裂时，片中狗颈似戴项链状，如滑脱，则狗头与体分开。片中还可见相邻上下关节突相近甚至嵌入患椎峡部（图17-2）。

4．放射性核素骨扫描 包括平面骨闪烁扫描（PBS）和单光子发射型计算机骨扫描（SPECT），比X线摄片能更早地探测到峡部裂，可见腰椎后柱有放射性骨代谢活性增高，在发现偶尔有症状的峡部裂可能更敏感。当X线摄片示存在峡部裂，SPECT也阳性，可能为峡部裂为创伤的急性期，可考虑腰围保护治疗，此时裂处骨愈合是可能的。X线片阳性，SPECT阴性者，提示峡部裂不太可能是产生症状的原因，也提示峡部完全骨折，行围腰保护则疗效有限。

峡部裂术前SPECT阳性，术后病人疼痛消失。如术前SPECT阴性，术后仍持续疼痛，提示其病源除峡部裂外，还可并存其他病因。

SPECT阳性也可为感染、肿瘤（骨样骨瘤、成骨细胞瘤），需配合X线、CT、MRI检查。且假阳性率15%。

5．CT扫描 可显示峡部裂的存在和严重程度，对SPECT不能显示的椎间盘病理上，CT却能显示，Congeni等对有下腰痛，X线片阴性而骨扫描阳性，假定诊断峡部裂的40例年轻运动员，进行CT轴位（显示更清楚）、反向角机架体位扫描，可见峡部裂陈旧性18例，急性或有骨折愈合可能者16例，6例未查出峡部骨折（数例峡部有应力反应，1例1侧有关节突撕脱性骨折），此6例骨扫描阳性，即CT为假阴性。

6．MRI检查 对峡部裂由应力骨折到完全骨折的进展期，可见峡部和椎弓根的骨髓有水肿，是唯一能明确可能发展到骨折的早期图像，和应力性损伤，尤其在T1、T2加权图像中，有典型的骨髓变化，以建立明确的治疗方案。

五、诊断与鉴别诊断

早期未能确诊的原因可能为峡部疲劳性骨折呈慢性下腰痛，未引起注意，伤后就诊因外伤不严重，症状体征不显著而未摄X线片，在几次出现腰痛，发现棘突排列异常，摄片才见滑脱和断裂，X线片在没有滑脱时不容易发现异常，侧位片有髂骨翼掩盖不易发现无滑脱的断裂。有些病人正位片椎弓根断面下方有横形模糊影，侧位片见峡部模糊裂纹，再拍斜位片才确诊。基层单位多没想到此种常见病，检查及看片的经验不足而未及时确诊。需与以下疾病鉴别。

1．椎间盘突出症 断裂滑脱可有放射性坐骨神经痛，趾背伸无力，累及一侧时似椎间盘后外侧突出。如两侧坐骨神经痛并鞍区麻木时，与中央型椎间盘突出相似。但下腰棘突的台阶状的X线所见不难鉴别，断裂合并椎间盘突出症可有4%～27%，可通过造影剂鉴别，有单根神经明显受压症者，多为突出的椎间盘所致。

2．退行性脊柱滑脱症 因椎间盘及关节突关节退行性变引起，也有腰、臀及大腿后痛，有时放射到小腿，与断裂滑脱相似。但假性滑脱多发生在老年、女性，X线片有椎间隙狭窄，骨缘增生，小关节密度增高模糊，峡部无断裂。

3．小关节紊乱 腰椎生理前凸增加者，有的L4下关节突和S1上关节突挤压L5峡部，造成下腰痛，向骶部及大腿后侧扩散。X线正位片可见峡部紊乱，L5椎弓上翘，颇似峡部断裂改变。斜位片可鉴别，有的峡部虽未断裂，但有延长或扭曲，可能断裂后愈合，应视为峡部裂做相同处理。

六、预　防

在发病率高的21～30岁组，强劳动者注意防护，运动员年龄还年轻时，如有隐裂、移行椎、峡部延长、扭曲或硬化等结构薄弱者，不宜当运动员，在增加劳动或训练强度时注意循序渐进，方法合理，怀疑损伤时及时检查。如有应力性损伤、新鲜骨折时，行围腰保护。

七、治　疗

（一）非手术疗法

症状不重者可卧床、理疗、牵引、腰背肌锻炼，腰部支具、腰围，有的石膏围腰固定1～1．5个月，但腰骶固定困难，靠外固定常达不到目的。推拿似加重断裂和滑脱，但有的病例试用旋转推拿取得明显效果。腰椎分离、滑脱致痛各要素用神经阻滞有明显疗效。

例：54岁男性，反复下腰剧痛26年，痛重时只能俯卧，需数周至数月才渐缓解，平时需扶拐，拒绝手术。此次痛重住院，只能俯卧，上身垫被以能曲腰曲髋。X线片见双侧L5断裂，L5前滑0．6cm，经L3、4做硬膜外神经阻滞，双下肢可缓慢拉直（原来伸不直），上下肢持续对抗牵引状态下，试按台阶隆起处，出现咯噔复位声，继续牵引同时抬起双下肢摔抖于手术床上，换侧卧继续牵引下斜扳，适可而止，以充分松解断裂滑脱引起周围组织粘连压迫，病人痛大减，可伸直腰仰卧，1周后2次同样治疗加大斜扳幅度，已可下地，病人要求又治2次即弃拐走5公里爬公园百米高山。复查X线片仍前移0．6cm但已不痛。随访7年未再犯。

李仲廉（1994）说明对疼痛严重，尤其出现根性刺激症状的病人非常适用神经阻滞疗法。常用骶管阻滞术，注入0．25%利多卡因8．0～10ml，维生素B120．5mg，地塞米松5mg，加生理盐水至13～18ml，能收到立竿见影的效果。但疗效往往不持久，还可行椎间关节、神经根腰椎分离部位阻滞、脊髓后内支射频热凝术。

（二）手术疗法

手术适应证：①经过较长时期非手术疗法，症状缓解而不巩固或不能缓解并影响生活和工作者；②腰及坐骨神经痛逐渐加重，下肢神经肌肉功能障碍者；③椎弓崩裂及滑脱＞Ⅱ度并有加重趋势。

1．椎弓崩裂 关于脊柱融合术，可经前路、后路及后外侧入路脊柱融合法，大部分病人可消除症状，但有15%～35%发生假关节，而且融合节段越多，假关节发生率越高，即使融合成功，由于融合节段上下平面的负荷增加，又可能出现新的峡部裂，所以需根据病人的症状、年龄、性别、职业、医生的经验慎重选择手术。

单纯原位融合不能控制滑脱的进展，不能解除根性痛和椎管狭窄症状，无可靠的内固定不能帮助复位和提高融合率，不彻底减压不能消除症状。所以手术应包括减压＋复位＋有效内固定＋植骨融合。滑脱＜50%，无神经根刺激症者可原位融合（Nachemon）。

（1）减压：峡部裂需手术者，多为继发损伤引起的症状，如明确的神经根受压症状、椎间盘突出、马尾神经综合征、椎管狭窄、小关节突增生等，术中对增生的纤维组织、峡部裂处纤维骨痂、侧隐窝狭窄、突出的椎间盘，增生的关节突等，均需做彻底减压。

（2）复位：与减压、内固定、植骨融合的关系密切，单纯强调复位既不能完全依靠器械达到解剖复位，勉强复位后疗效并不满意，又可能使症状加重，复位的前提是病椎周围结构的广泛松解减压；无可靠的内固定，复位亦会失败；不达到植骨的骨性融合不能维持复位的远期效果。

（3）内固定：各种植骨融合没有坚强的内固定维持，假关节发生率较多。病椎椎弓根钢丝捆绑加髂骨植骨，对滑脱＜50%无神经根刺激症者较适应。

内固定也可用两枚螺钉分别拧入椎弓根，用钢丝穿过游离的椎板棘突，拧紧钢丝使崩裂峡部断端加压以利于融合，再于峡部裂处植骨。椎弓根三维内固定协助复位和提高融合率。

（4）植骨融合：融合质量是决定远期疗效、防止假关节形成和是否造成再滑脱的关键，应重视植骨床、植骨数量及植骨方式。王静成（1996）认为以椎体间植骨、H型植骨及横突间植骨及关节突植骨的方式为佳。

2．脊柱滑脱 滑脱的程度不是决定是否手术的惟一根据，主要根据临床症状。有些病例通过卧床、牵引、理疗、腰背肌锻炼、腰部支具或腰围、止痛剂等系统综合治疗，是有肯定疗效的。

脊柱滑脱时，马尾神经在上位椎体下缘受压，故滑椎复位是减压的有效方法。L5、S1滑椎复位困难，L4、5和L3、4复位相对容易。和前述一样，从减压、复位、内固定、植骨融合四方面配合，才能达到满意和远期疗效。方法如下。

（1）前路椎间盘切除，椎间植骨融合术：经前路切除L5、S1椎间盘尚容易，而L4、5以上者，因有血管阻挡操作较难，常用于无神经根症状，仅有脊柱不稳的L5崩裂或轻度滑脱，或后路已做椎弓广泛切除，难以做后路融合者。由于崩裂的椎骨已失去其稳定作用，再切除其惟一稳定作用的椎间盘及前纵韧带，会加重不稳，影响植骨的融合，需加以改进。

病人硬膜外麻醉后仰卧，腹直肌外缘直切口，从腹膜外显露椎体前大血管。L5、S1间滑椎者，显露骶骨岬及L5椎体前面；L4、5间滑椎，自腹主动脉左侧显露，确认并推开大血管后，用两个斯氏针打入椎体做为牵开器，切除椎间盘，包括上下椎体的软骨板，并做出骨粗糙面或骨槽以接纳植骨，撬拨椎体使之复位。用前路固定装置固定，植骨，如无内固定，则术后卧床8周。

（2）Kellogg Speel融合术：用腹直肌外缘切口，显露骶骨岬，从L4～S1切开骨膜，用钻头斜行穿过L5椎体进入骶骨，更换大骨钻，钻一骨洞，自胫骨取骨皮质骨条，插入上述骨孔，把L5固定于S1上，术后8周离床（图17-4）。

（3）Steffee钢板固定植骨融合术：后路正中显露，切除游离的椎弓，在滑脱椎体上下及两侧打入6枚椎弓根螺钉，用Steffee钢板固定，悬吊滑椎使之复位。王静成（1996）认为病程长，滑脱Ⅱ度及以上者，用Cotrel-Dubousset CD短棒内固定为宜，横突间植骨。

（4）多节段腰椎峡部裂和脊柱滑脱：有顽固性下腰痛，向臀腿放射，间歇性跛行，下肢区域性麻痹，多需手术，行后路复位＋长节段Steffee内固定＋横突间及峡部植骨融合。

图17-4　Kellogg Speel前路内固定术

黄宗文（1996）测量双侧椎弓根间距：L4为39．02mm，L5为43．59mm，S1为58．21mm为确保同侧多节段椎弓根螺钉在一条线上，术前精测各椎弓根间距，同侧下两钉略向外，但不能过于偏骶翼而失稳定和安全，使之有坚强的握持力，是保证滑椎复位及植骨融合的关键，再根据3点一线确定上位进钉点，并使之偏于小关节内或外侧，偏外侧者适当增大内偏角，最上位需切除椎板间黄韧带直视下进钉。曾忠友（1999）用上法治5例效好。

（5）RF-Ⅱ系统（reduction fixation system）内固定术：连续硬膜外麻醉，根据术前MRI检查所示腰椎管狭窄部位、范围，取后正中切口，分离显露双侧椎板，开窗减压，切除黄韧带，探查两侧神经根张力，如有侧隐窝狭窄、椎间盘突出，则行侧隐窝扩大，根管减压、突出的髓核摘除，4枚RF螺钉分别钻入患椎和下位椎体椎弓根内，椎弓根螺钉的植入，采用Weinsten定位法：取椎体上关节突外侧缘与横突1／2水平线的交点，直视下用锐手锥穿破骨皮质，凭手感钻入椎弓根，钻入时注意10°～15°TSA角（transverse section angle矢状面角），一般L3～L5为15°，S1为30°，钻入深3cm时需用探孔器，确认孔道四壁为骨壁，用直径3mm手钻加深钻孔，达4．0～4．5cm。C形臂X线机透视位置正确，拧入RF-Ⅱ角度螺钉和推拉力螺钉，上好螺棍，将螺棍上螺母交替拧紧纵向撑开，以恢复椎间隙高度。再交替拧紧推拉力螺钉上的螺母，使滑移椎体上提复位。C形臂X线机透视复位满意后，装配上锁固定螺钉，取自体髂骨做横突间植骨融合，或椎体间融合。

沈宁江（2004）用上法治疗腰椎弓峡部裂性腰椎滑脱52例，结果37例完全复位，15例部分复位。术后随访49例，平均4年，优良率83．7%。结论：RF-Ⅱ系统纵向撑开力大，能恢复椎间隙高度；复位拉力大，能使滑脱的椎体复位；固定可靠，能明显提高脊椎融合率，本组两种植骨方法各有1例未融合，融合率95．9%。

部分复位者多为老年女性，合并轻至中度骨质疏松，以致纵向撑开满意，但复位拉力较差。本术不用外固定，早期下床活动。

作者认为应先撑开椎间隙高度，充分松解所有软组织尽量复位，以恢复椎管、根管的解剖形态及腰骶部生物力线，避免术后神经根受压。

（三）椎弓根技术存在的问题（郑祖良等2003）

1．防止术后复位丢失 椎弓根螺钉有强力提拉作用，使滑脱能部分或完全复位，并做内或外固定。如滑脱病史长，椎间盘、椎旁韧带等软组织，包括后方纤维环、后纵韧带、L5后方骨突、髂腰韧带复合结构等，如不充分松解，均有对抗牵拉的固有应力，使螺钉周围骨组织承受巨大拉应力，尤其年龄偏大，有骨质疏松时，更易发生复位丢失，甚至继发骨坏死。复位成功的关键是撑开前充分松解所有软组织，并用下述对策。

（1）增加椎弓根螺钉的直径：作者早年使用螺钉直径3．5mm，螺纹浅，提拉力小，多数仅能部分复位，且断钉率在20%～25%。目前螺钉直径为5．5～6．5mm，个别达7mm，改进螺纹形状呈锥形，使螺纹强度及握持力增大，使提拉复位力增加，断钉少见。

（2）改进螺钉方向：增强抗拔出力，Roy-Camille的钻钉点在下关节尖端水平线与小关节面的纵向连线的交点，并直线向前钻入椎体，因水平或矢状面的斜向进钉，比直线进钉可增强螺钉的抗拔出力，称之为斜钉效应，即将进钉点外移到上关节突外缘，按E角大小，斜向中线15°～20°，L5可斜向25°，不致穿破椎弓根内侧皮质，以增加牢固和抗拔出力。

（3）钻孔内充填骨水泥：对少数年龄偏大，有骨质疏松者，可在钻孔内，先以丝攻扩大，注入骨水泥，再钻入螺钉提拉复位，骨水泥干涸后，可明显增强螺钉的牢固度。

2．不求过度复位 重度滑脱宜力争复位，对多数MeyerdingⅠ、Ⅱ度者，多主张原位融合。理论上复位优点多，一为可恢复腰骶椎的生理孤度，改善处形和负重力线。二为可缓解神经压迫症状，三为部分患者可不破坏减压，有宽广的植骨床，有利于植骨融合。随着椎弓根复位作用的肯定，实际上多数作者，尤其国内的观点已倾向复位，甚至有人主张过度复位，以补偿术后复位丢失。Poussa比较原位融合与复位后融合的效果，结论是无论从症状的缓解和功能方面，并无差别，而复位组并发症多，手术难度较高。

作者的部分和完全复位并后外侧融合78例，发生复位丢失9例，均系未形成骨性融合者，丢失率11%，另外尚有4例（2例系完全复位者）术后腰痛及根痛症状加剧。于术后3个月去除内固定，发现1例神经损伤，症状缓解。其丢失程度与复位以前大致相同，仅有2例症状加剧。术者还发现，适度的部分复位容易达到，欲完全复位必须加大提拉力。因此我们的做法是尽量但不强求的原则，追求过度复位以补偿不多见的复位丢失，过多地改变已适应的神经通道，可使神经症状加重。

3．钻钉必须行X线监护 选用合适的椎弓根固定器。尽管椎弓根的钻孔技术已相当成熟，但用于腰椎滑脱仍相当因难，滑脱的椎弓根移向前下方，腰前突增加，使钻钉点深在，上方的下关节突重叠较多，故确认进钉点和进钉方向有一定难度，我们根据Lesoin的经验，常规切除下关节突尖端0．5cm，在其平面的上关节突外缘进钉，参照横突中心线，钻钉方向参照X线片，原则上与终板平行，应用X线监护，可保证螺钉位置正确。常用椎弓根固定器分内外二类，内固定器可同时减压和植骨，外固定则仅可钻钉、复位，尚须前路融合。固定的部位有单节段、双节段和多节段3种，一般认为多节段固定的坚强度较好，对脊柱功能的影响和手术创伤较大，而单和双节段固定（常称短节段），对脊柱功能和手术创伤均较小。对年龄较轻的患者，首选短节段固定，而年龄偏大者，以选用多节段为好，目前倾向为短节段应用较多。

4．重视植骨融合 椎弓根螺钉的骨性固定，提供稳定的力学环境，有利于骨性融合才是目的，可提高融合率15%～20%。Moller回顾77例，比较原位融合加椎弓根内固定，与后外侧融合不用内固定二组，结论二者相似，椎弓根内固定并不能增加融合率，也不能进一步缓解症状。后外侧融合有时判断有一定困难，作者4例去除内固定以后，复位丢失者术中发现3例并未融合。融合方法多，以后外侧融合应用最多，但植骨床相对较小，小块植骨可能掉入椎板切除处，故认真准备植骨床，植骨块必需丰富，且以较大骨块较好。

椎间融合器（BAK、TFC）可防止骨块吸收，撑开椎间隙高度，较单纯植骨有更好的支撑作用。但椎间融合器可并发神经根损伤、融合器脱出，因此各种融合方法并无明显差异。融合术宜以手术创伤小，疗效肯定，操作简单和术者熟悉的方法为前提，关键是重视植骨的融合，力求达到骨性融合。

［颈腰痛杂志，2003，24（4）：193-195］

（曾述强　叶应陵）