内科常见的心理问题

一、心血管疾病病人的心理特点

很早人们就发现，人体的每个器官好像都肩负着某种心理功能，人们常把心脏称为“焦虑的专门器官”，这种观点同时在日常生活中和文学艺术中也有所表现，比如说“怕得心惊胆战”“怕得心都要缩紧了”“心情沉重”或“心里轻松”等。心血管功能改变作为情绪反应的整合部分已为人们所熟知，Taggart等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过β－肾上腺素能机制；但在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，却可引起心动过缓，如口腔科手术病人，尽管血浆中肾上腺素水平明显上升，但心率不快，这是由于在这种情境下明显占优势的迷走神经活动可以掩盖增强了的交感性活动；又如对观看暴力电影的被试者进行研究，也获得类似结果，即在尿中肾上腺素含量增加的同时，其心率却下降到安静时的水平以下，这种现象在循环生理学上称为“增强的拮抗性”（accentuated antagonism），即交感神经的基础水平愈高其迷走神经活动的抑制效应也愈明显。坎农（W．B．Cannon）曾专门研究过情感对于心血管系统的影响，证明在情感的影响下，自主神经系统的交感神经会兴奋起来，从而促进肾上腺的活跃和肾上腺素分泌增加。在神经内分泌的调节下血液会发生相应变化，大部分血液流向心脏、肺和中枢神经系统以及肢体末端，这样的血液再分配是具有生物学意义的。外周血液循环发生的变化正是产生各种感觉的基础。头脑发胀、太阳穴跳动等感觉都是血液再分配的证据。

有些心血管功能失调的病人，因为有各种症状和血液循环方面的改变，以致使他们产生心理活动的障碍，最常见的就是神经官能症。这类病人略微从事一点劳动，会诉说体力不支，在从事脑力劳动时，会觉得注意力不能集中，头脑沉重甚至头痛，如果和这类病人进行交谈的时间较久，他们会显得很不耐烦甚至会哭起来，病人的这种表现看起来很不近情理，但实际上是合乎逻辑的，因为与病人谈论病情时，必然会引起他们的负性情绪变化，特别是病人候诊时间较长而感到委屈时更易出现这类情况。

当病人的健康状态进一步恶化时，病人反而不再烦躁不安和发怒，代替这种情绪波动的是身体的虚弱和衰竭。如果一个脾气很坏、爱发脾气，并且受不得一点委屈的病人突然变得安静起来，变得对周围事物漠不关心，性情温和起来，这时应加倍警惕，因为这可能预示着病情的恶化。心血管疾病恶化到一定程度可以因脑部供血不足而影响到脑部正常工作。在脑的供血受到影响时，患者的智力结构也会相应改变，他们的思维变得迟缓，兴趣范围缩小和动作缓慢，由于注意力的分散而使病人的各种智能水平有所下降，在睡眠方面也有特殊表现，他们一般睡不踏实，怕黑暗和突然的响声，易惊醒和常做噩梦，睡眠失调往往成为心脏病人精神损伤的重要组成部分。

即使是身体衰竭和情绪冷漠的心脏病患者，有时也可以因一点小事突然歇斯底里发作。这种歇斯底里发作，往往和心理冲突有关。有些病人本来就把自己害病的原因归结为环境不好或别人对他不利，这样—来，环境中的某些因素虽然对病人刺激不大，可他们也无法忍受。特别对他们持有成见的人或事，一旦触犯了他们，他们便会歇斯底里发作。

由于长期患病而导致的歇斯底里发作，久而久之也可能形成病人较稳定的个性特征。这时他们就不只是对有成见的人和事闹情绪，他们的情绪反应可以泛化到生活的各个方面。这时病人会要求对自己特别照顾，他们一有机会便向别人诉说自己的病痛，以便吸引别人对自己的注意。如果医护人员好心地向他解释，说明他们的疾病并不十分严重时，他们会立刻生气，有时甚至绝食、拒绝服药，以示对医务人员的反抗。如一位34岁的女性患者从14岁患心脏病，最初表现为疲劳、体力不佳和情绪不稳定；20岁后出现代偿失调，循环功能有衰竭现象，心理活动也出现异常，易激动、爱哭，经常感到委屈，多次住院治疗，住院期间精神不振，对一切事都很冷淡，躺在床上总是面对墙壁，不愿和医护人员说话。最后通过手术治疗后，患者身体状况很好，但心理状况没有明显改善，不能正常工作，常为小事发脾气；后又住院治疗，在住院期间，常常吵闹，对于周围的一切均不满意，指责医生不认真看病，责备护士不关心她，每次与人争吵时，心跳加快，浑身发抖并伴有抽搐发作。发病时与周围环境有关，围观人越多，发作越严重。心脏病患者除表现为上述歇斯底里性格外，由于其他环境和心理因素还可以造出强烈的抑郁情绪或恐怖症状。这主要是由于对疾病的态度和人们对病人的不正确看法所致。

关于心肌梗死和心绞痛发作过程中的心理因素问题，很早就引起人们的注意并已有定论。兰格（H．F．Lange）曾认为这类疾病本身就是一种神经体液机制造成的疾病，而强烈的负性情绪则是导致这一疾病的重要因素。据国内研究表明，有1／2～2／3的心肌梗死病例有诱因可寻。其中有情绪激动或心理紧张及体力劳动最为多见，这与国外资料相符。多数作者指出，影响冠状动脉供血不足的神经－心理因素的机制可以归纳为下列几点：①神经调节机制障碍。在神经－心理因素的作用下，增加冠状动脉的紧张度，造成痉挛，从而影响心肌供血。②神经－心理因素可以促进冠状动脉硬化。③可以促进心肌代谢性损伤。④使血凝过程发生改变。心肌梗死病人住院期间，约67%有情绪障碍，42%有焦虑，29%有抑郁。在冠心病人中约33%请过精神科医生会诊，理由依次为焦虑、抑郁、行为问题、敌意、谵妄、家庭纠纷、睡眠障碍、征求用药意见等。一般症状在第1天为焦虑；第2天有部分病人呈现“否认”的心理防卫反应；第3～5天主要为抑郁。

心肌梗死病人所以出现心理上的障碍，可能由下列原因造成：①心肌疾病使大脑血液循环受到影响，肺循环受到影响，造成大脑缺血缺氧状态；②心肌坏死部分的分解使血液中毒素增加，从而影响大脑功能；③心血管系统功能障碍，可反射性地使中枢神经系统受影响，特别是伴随各种症状的情绪体验，可以使脑的功能发生紊乱。

从心肌梗死病程发展的角度，可以把心理障碍划分为3个阶段，即前驱症状阶段、病情激化阶段和康复阶段。在这3个不同阶段中，心理障碍表现为惧怕、意志薄弱，他们明知应安静地休息，但烦躁的心情可以使他们跳下床来到处乱走，不能遵守各种医院制度；局部心肌梗死的部位往往和心理障碍有某些特异性联系，心肌后侧梗死常常出现下意识地惧怕死亡和抑郁的情绪。如：女性患者，47岁，以往性格开朗，工作认真，事业心强，生活目的明确。近半年来开始患高血压病，并感到工作吃力，易疲劳。经常与同事争吵。自诉：“以前可以控制自己，可是现在很爱激动，心情不好，常常处在冲突之中，脑子里总想过去受过的委屈，睡不好觉，工作中遇到不顺心的事就哭，有时感到胸痛，同时想到要死，很害怕。”患者因病情加重被送到医院，诊断为心肌后壁梗死。入院初期，患者烦躁不安，情绪低落，爱哭，失眠，总不能摆脱痛苦，多噩梦，每天都以期望的眼光望着医生，经过心理治疗后，虽然能暂时安静下来，但不能持久。随着病情好转，烦躁和恐惧消失，代之以各种各样不满情绪，爱生气，爱发脾气，埋怨医务人员对自己照顾不周，街上吵闹影响自己休息。经过心理治疗和服用适量镇静药，患者的心理活动有明显好转。

心肌前侧壁梗死往往伴随着欣快状态，或者说欣快症状可能是心肌前侧梗死的先兆。这时，病人由于受到了更严重的心理损伤而变得不能充分认识自己的疾病，所以盲目乐观。这类患者不能准确诉说自己的感觉体验，往往使问题复杂化。在病情激化阶段，心理治疗工作应特别加强。在这个时期里，病人的梦境经常是十分痛苦的，这些痛苦的梦境往往是病人隐藏在心中的冲突和烦恼。为此，有必要以此为线索让病人倾诉自己的苦恼，并适当给予解释和帮助，在疾病的激化阶段，应随时注意患者的自我感觉、情绪、各种感受和梦境。要关心病人对疾病的态度和对人生前途的看法，在这个时期的心理治疗，应是帮助病人树立对疾病的必胜信心。同时要注意，在与病人交谈的过程中不应使用虚伪和说教的言词，必须要更多地触及具体问题。

二、内分泌系疾病患者的心理特点

很多内分泌疾病都伴随着各种各样的心理症状，这些症状涉及的面很广。它们包括个性的细微差异以及各种心理过程的障碍。布莱劾（M·Bleiler）在系统地研究了内分泌疾病的心理症状之后，他认为每一个长期患内分泌疾病的人，心理活动都会发生变化，而不同的疾病所产生的心理障碍却是有差别的。在分析内分泌疾患的心理活动时可以发现，不同的内分泌疾病往往有自己独特的心理改变，例如甲状腺功能亢进症的病人往往特别怕冷，他们睡觉时要求加被子和关窗户，这些要求说明他们与别人在感觉方面有区别。再者，糖尿病人的饥饿感也是属于这类性质的心理变态。除了各自独特的心理改变外，临床上还往往可以发现带有共性的心理特点，比如有些病人表现出思维迟缓、回答问题困难等；另有一些病人表现出情绪不稳等。

内分泌疾病的心理改变可能与以下几种因素有关：①患者自身内分泌失调以及由此同时引发的神经系统的功能改变；②因长期住院或长期患病而与他人的交往受到限制，从而破坏了病人的社会支持系统，造成个性方面的缺陷；③为了治疗而长期使用类固醇药物所产生的影响。

1．甲状腺功能障碍的心理特点　甲状腺功能亢进症（甲亢）的病人几乎都伴有心理变化。在早期文献中就已记述了这类病人的心理特点，表现为紧张、易激动、情绪易变、睡眠失调；坐立不宁、忙忙碌碌，尽管体力上感到疲劳，但仍想去干点事情，表面看起来似乎他们的心情甚佳，但是，如果仔细地进行心理分析就会发现，他们几乎都有神经质的特点，对周围事物过分敏感，注意力难以集中，与甲亢病人谈话时可以发现，他们总是转换话题，说话很快，边喊边说；急躁易怒，意志力下降，胆子变小、很怕热、交感神经过度兴奋。这类病人在医院就诊时很好动，几乎无法安静地候诊，在住院治疗时，病人有时和病友发生冲突，乱串病房；有近事记忆损害；严重甲亢者可呈现心理障碍，谵妄、昏迷直至死亡。少部分病人，特别是老年人患慢性甲亢者，常表现为抑郁、淡漠和厌食。特别是甲状腺肿瘤切除以后的病人，心理变化就更大，有的病人在手术后可能会出现躁狂症状，这是较严重的损伤表现。另外，有的病人可能出现听力迟钝、视力下降、言谈的思路不清、语言不连贯和目的性不强等现象，这些症状一般持续时间较短，肿瘤切除后，有时又有功能亢进的心理表现。

成年后发病的甲状腺功能减退症的病人，相当一部分症状与心理障碍有关。一切心理过程都趋于减退，最先表现为理解迟钝和近事记忆缺损，以抑郁为主的情感障碍也非常多见，也可出现认知缺陷、痴呆等；有时器质性心理障碍可以发展到木僵或昏迷。这种从轻到重的器质性心理变化称为“黏液水肿性癫狂”（myxedema madness），病人常有妄想性猜疑及听幻觉。

2．库欣综合征的心理障碍　库欣综合征的心理改变常先于躯体症状而出现，行为症状与过量糖皮质激素的来源有关，内源性皮质醇增多者中40%～50%有心理障碍。最常见的是抑郁，自杀危险性很大，有时短期发作以激动、急性焦虑及情绪多变为特征的行为障碍，有15%～25%伴有妄想及幻觉。外源性给予皮质类固醇的病人也常出现心理改变，75%有欣快感，并常伴有食欲及性欲的增加，抑郁少见，如有则比较严重。

3．糖尿病的心理特点　糖尿病是一种较常见的内分泌失调性疾病，同时又是与心理创伤有密切关系的疾病，Dunbar研究糖尿病病人的人格特征，提出了被动、依赖、幼稚、性适应不良、动摇、受虐狂等因素，但这些人格特征与其他慢性病病人相仿，缺少特异性。蔡雄鑫等用艾森克人格问卷（EPQ）测定病人个性特征，结果表明，糖尿病组与甲亢组的N分均高于正常对照组，E分均低于正常对照组；但糖尿病与甲亢两组无组间差异。以上所述的人格特质可能是：①因患病而使个性固定；②随病情发展而倒退到早年的个性，但多数人认为糖尿病并无特异的人格因素。

在该病的早期阶段，病人很少出现个性改变和心理严重异常，但有半数左右的人在情绪和行为方面有所变化，这一点从他们的待人接物方面可以观察到。随着病情加重，糖尿病患者可逐渐出现易怒和疲劳，虽然这类病人在态度上是较坦率，但人们往往感到与他们的交往有困难，他们很爱动感情，语言增多，总爱谈论自己的疾病体会。在医院他们可能因医护人员对自己的忧伤、委屈和不满没有表示深切同情而发脾气，当病人情绪冲动时，往往不遵守制度和医嘱，自作主张增加饮食以致加重病情。糖尿病患者有不同程度的遗忘症，所以有必要详细和耐心地向病人家属询问病情。在病情严重时，患者可能出现幻觉甚至妄想，他们对周围事物变得很敏感，似乎是由于情绪不好，总是唠叨不休，并且不能进行自我批评。糖尿病可能构成一种带恐惧的心理应激因而降低病人的适应与应对能力，在少年儿童患糖尿病时更为明显，患者的敏感和情绪反应可以使病情发生较大波动，因此，当遇到重大生活事件冲击时，可以通过修改食谱或改变胰岛素剂量来进行调整，避免糖尿病酸中毒或明显低血糖带来的致死性威胁。